心源性卒中的病因和風(fēng)險

黃光

約90%的卒中為缺血性卒中，盡管診斷技術(shù)在進(jìn)步，但不明原因的缺血性卒中仍然常見，被稱為隱源性卒中。隱源性卒中大多數(shù)具有栓塞特征，其栓子可能起源于心臟。心輸出血量的15%供應(yīng)大腦，各種心臟栓子隨著血流進(jìn)入頭頸動脈，阻塞腦動脈及其分支，由于腦血流突然中斷導(dǎo)致缺血性卒中，該類型卒中大多數(shù)起病突然、神經(jīng)功能受損嚴(yán)重。栓子在最初的血管流動撞擊后可以移位或碎裂，其中約五分之一的心源性卒中表現(xiàn)為非突發(fā)性。栓塞所致卒中最重要的神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)是腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下多部位的梗死，同時可以伴有全身多系統(tǒng)性栓塞。大部分隱源性卒中其栓子很可能來自于心臟，偶爾是來自于靜脈系統(tǒng)通過心肺異常通路，比如合并卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），進(jìn)入體循環(huán)的矛盾性栓塞（paradoxical embolism，PE）。臨床上將其稱為“原因不明的栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）”，占缺血性卒中的20%。診斷ESUS需要排除近段動脈狹窄或心房顫動（atrial fibrillation，AF）等已知心源性疾病[1-2]。

1 心源性卒中高度危險因素

1.1 心房節(jié)律異常 AF是心源性卒中最常見的病因，其發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。瓣膜性AF（valvular AF，VAF）的卒中風(fēng)險性高于非瓣膜性AF（nonvalvular AF，NVAF）。陣發(fā)性和持續(xù)性NVAF的血栓風(fēng)險相似，與伴隨的其他心血管危險因素相關(guān)。嚴(yán)重而持續(xù)的AF將導(dǎo)致左心房擴(kuò)大、影響左心室功能，引起心臟內(nèi)血栓形成，最終導(dǎo)致缺血性卒中[3]。

1.2 左心血栓 血流緩慢或停滯是左心房（左心耳）血栓形成的主要因素，多與AF或二尖瓣狹窄有關(guān)。左心房血栓也可發(fā)生在伴有心肌病或瓣膜疾病的竇性心律人群中，在并不伴有心肌病或瓣膜病的竇性心律人群中，左心房血栓極其罕見。心肌梗死和擴(kuò)張型心肌病常伴有左心室血栓形成，與局部或全心功能障礙引起的血流停滯有關(guān)。1%～2.5%的急性心肌梗死患者會在4周內(nèi)發(fā)生卒中，其中有一半的患者發(fā)生在前5 d。心肌梗死的部位和收縮功能障礙的嚴(yán)重程度對血栓的形成有重要的影響，心肌肌瘤的形成和心肌節(jié)段性運(yùn)動障礙是心室內(nèi)血栓慢性形成的原因。擴(kuò)張型心肌病也與左心室血栓有關(guān)，栓塞風(fēng)險為1.0%～3.5%/年，與心肌收縮功能障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，一旦卒中發(fā)生，栓塞風(fēng)險可上升至9%/年[4-5]。

1.3 心臟腫瘤 原發(fā)性心臟腫瘤罕見，僅有少數(shù)引起卒中的報道。腫瘤碎片脫落或腫瘤表面血栓是卒中的潛在危險因素。粘液瘤是心臟內(nèi)最常見的腫瘤，占心內(nèi)良性腫瘤的50%，乳頭狀纖維彈性瘤占30%。預(yù)防卒中最有效的方法是手術(shù)切除腫瘤，但粘液瘤可以出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[6-7]。

1.4 瓣膜贅生物 感染性心內(nèi)膜炎引起缺血性卒中的發(fā)病率為15%～20%，在發(fā)生心內(nèi)膜炎后7～10 d出現(xiàn)卒中的風(fēng)險最高。二尖瓣受累比主動脈瓣受累有更大的卒中危險。卒中的風(fēng)險與心內(nèi)血栓的活動性、均質(zhì)性、大小和長度有關(guān)[8]。非感染性心內(nèi)膜炎以無感染性的瓣膜贅生物為特征，見于腫瘤或其他惡液質(zhì)綜合征，也有很高的栓塞風(fēng)險[9]。

1.5 人工心臟瓣膜 心臟生物瓣膜和機(jī)械瓣膜引起全身栓塞的發(fā)生率為1%～4%/年，其中80%栓塞事件發(fā)生在大腦。二尖瓣人工瓣膜卒中發(fā)生率為2%～3.5%/年，高于主動脈瓣的發(fā)生率1%～2%/年，如果同時伴有心房顫動，這種風(fēng)險將明顯增加[10]。

2 心源性卒中中度危險因素

2.1 卵圓孔未閉 卵圓孔是一個殘留的胚胎通道，可以造成心臟內(nèi)從右向左的血液分流，25%～30%的成年人有PFO。在＜55歲的成年人中，PFO患者卒中的患病率可高達(dá)50%，提示PFO是隱源性卒中的一個重要因素。PFO所致卒中的機(jī)制是由于血栓從右心通過卵圓孔進(jìn)入左心，靜脈血栓引起了體循環(huán)的栓塞事件，即PE。靜脈血栓伴有PFO是PE的診斷要點(diǎn)，尸檢證實(shí)，4%的卒中是由PE引起，肺栓塞在其中起著重要的作用。臨床上PE患者生前很少發(fā)現(xiàn)明顯的肺栓塞或下肢深靜脈血栓形成，這促使研究者需要考慮卒中的其他機(jī)制，包括原位血栓形成和心律失常所致的卒中。1 mm大小的栓子足以產(chǎn)生臨床上明顯的卒中，但現(xiàn)有的靜脈檢測技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)這樣大小的血栓。因此，對于隱源性的卒中，要注意靜脈系統(tǒng)，特別是小腿靜脈、骨盆靜脈和心房水平分流的檢查[11]。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PFO本身普遍具有低致病性，必須有其他因素的參與，才能增加血栓栓塞的風(fēng)險。卵圓孔的大小、程度和通透度，是否有大量微氣泡通過，原發(fā)隔的活動，是否有房間隔動脈瘤與卒中的風(fēng)險有關(guān)。另外，少動或高凝狀態(tài)增加了靜脈血栓形成風(fēng)險，以上因素均可促使PE的發(fā)生[12-13]。

2.2 房間隔動脈瘤 房間隔動脈瘤是房間隔過度偏移進(jìn)入心房，房間隔動脈瘤與一般人群發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險分別是7.9%和2.2%。房間隔動脈瘤患者中有50%～90%出現(xiàn)房間隔分流，提示房間隔動脈瘤也是PE的一種病理生理基礎(chǔ)，其他潛在機(jī)制包括原位血栓形成和相關(guān)的心房心律失常[14]。

2.3 肺內(nèi)的分流 肺動靜脈畸形也是一種引起PE的通道，32%的PE患者僅有肺動靜脈畸形，60%的患者同時伴有肝病或遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[15]。

2.4 煙霧樣自發(fā)超聲顯影 超聲心動檢查顯示心室內(nèi)漩渦霧樣改變，提示有低血流量、纖維蛋白原增加或高血容量引起的聚集體形成。這種現(xiàn)象在AF、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜和嚴(yán)重的心室功能障礙中常見[16]。在AF中，煙霧通常發(fā)生在左心耳，與該部位收縮性能降低相關(guān)。心耳處密集的煙霧不僅提示有血栓形成，還預(yù)示著可能發(fā)生血栓栓塞，是AF、二尖瓣狹窄和瓣膜置換術(shù)后血栓形成的超聲影像標(biāo)記物，在竇性心律的隱源性卒中患者中要注意這種影像現(xiàn)象[17]。

2.5 二尖瓣脫垂 許多研究報道了二尖瓣脫垂與卒中之間的關(guān)系，尤其是在＜45歲、瓣膜增厚和出現(xiàn)二尖瓣反流的患者中[18]。

2.6 瓣膜鈣化 二尖瓣環(huán)鈣化和主動脈瓣硬化與動脈粥樣硬化性血管病相關(guān)，前瞻性研究顯示二尖瓣環(huán)鈣化增加卒中風(fēng)險，主動脈瓣硬化伴有狹窄時也有同樣的風(fēng)險。二尖瓣環(huán)鈣化表示著動脈粥樣硬化程度，鈣化可以成為血栓碎片的直接來源[19-20]。

2.7 瓣膜纖維性絲狀物 瓣膜纖維性絲狀物是附著于瓣膜上的寬度＜1 mm的微細(xì)、飄動的絲狀回聲，這些可移動的纖維絲由瓣膜內(nèi)皮微擦傷引起的內(nèi)皮化纖維蛋白沉積，其脫落引起的微栓子與卒中有關(guān)[21-22]。

3 總結(jié)

臨床上出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)考慮心源性卒中可能：①老年（年齡≥70歲），嚴(yán)重卒中（NIHSS評分≥10分）。②既往不同動脈分布區(qū)栓塞：空間多發(fā)（前后循環(huán)、雙側(cè)半球同時梗死）；時間多發(fā)，梗死灶新舊不同。③伴有其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象，如腎臟和脾臟的楔形梗死。④梗死灶分布主要是皮層或皮層下，面積較大。⑤大腦中動脈高密度影，但無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄。⑥血管超聲提示，閉塞大血管快速再通。