基于社會治理視角下的社會醫療保險與商業健康保險關系重構初探

摘要：社會醫療保險和商業健康保險既是社會保障體系的重要組成部分，又是社會治理的重要渠道，對我國社會的發展具有重要意義。基于此，本文首先從替代、互補兩方面分析了社會醫療保險和商業健康保險之間的關系，其次從商業健康保險重視、政府職能轉變以及頂層設計等方面對二者關系的重構進行了深刻探討。

關鍵詞：社會治理；社會醫療保險；商業健康保險

引言

社會醫療保險和商業健康保險的目的都在于對人們的健康進行保障、對人們的疾病風險進行化解。然而他們之間的關系比較復雜，既存在替代作用，又具有互補功效，并且隨著我國經濟體制的不斷發展，二者在制度方面的弊端也逐步顯現，比如資源浪費嚴重、覆蓋面窄等等，不僅影響了醫療資源的有效配置，同時也降低了社會治理效果。因此有必要對二者的關系進行分析，并在此基礎上進行重構，進而提高社會治理水平。

一、二者關系的分析

社會醫療保險是一種社會保險制度，目的在于對人們患病時的醫療需求進行保障，主要體現在基本醫療保險、企業補充醫療保險以及個人補充醫療保險等方面。商業健康保險主要是將被保險人的身體作為保險標的，對被保險人在意外事故或者是疾病中所產生的直接費用、間接損失等進行補償，主要體現在疾病保險、收入保障保險以及醫療保險等方面。二者之間的關系主要體現在下述兩個方面：

（一）二者的替代關系

社會醫療保險和商業健康保險在功能方面具有一定的替代作用，二者的目的都在于對被保險人進行保障，為其提供相應的醫療費用。由于二者具有替代作用，因此它們在發展過程中成反比，也就是說如果社會醫療保險在人體保障方面的范圍比較廣、水平比較高，那么人們就會減少對商業健康保險的需求，進而限制了商業健康保險的發展；如果社會醫療保險的水平比較低或者是保障范圍有限，那么人們就會增強對商業健康保險的依賴，進而促進商業健康保險的發展。

（二）二者的互補關系

社會醫療保險和商業健康保險在實施主體、參保人員、保險性質以及保障范圍等方面都存在一定的差別，因此二者可以進行互補。對于社會醫療保險來說，涵蓋的面積比較廣，各個層次的人群都可以進行社會醫療保險，其主要目的是保障人民群眾的基本醫療費用。而對于商業健康保險來說，雖然在參保范圍以及參保人員等方面存在一定的局限性，但是卻從產品以及費率等方面增強了客戶選擇的多樣性。社會醫療保險的關鍵之處在于保障，而商業健康保險的關鍵之處在于賠償，二者相輔相成。另外，在保險體系當中，社會醫療保險屬于基礎，為不能參與商業健康保險的人群創造了便利條件。由此可見，社會醫療保險和商業健康保險既有替代作用，又有互補作用。

二、基于社會治理視角下二者關系重構的途徑

（一）增強對商業健康保險的重視

社會醫療保險和商業健康保險都是社會保障體系的重要組成部分，因此在發展過程中既要重視社會醫療保險，又要重視商業健康保險，對商業健康保險的地位、職責等進行明確。現階段，人們的生活水平越來越高，對健康的重視度也越來越高，再加上醫療費用不斷上漲，使得人們增強了對商業健康保險的投保意識。社會保障體系的完善是社會治理的有效手段，在對社會保障體系進行完善時，不能僅僅將商業健康保險視為社會醫療保險的補充，而是要全面發揮其對社會保障體系的重要作用，按照客戶的實際需求，增加商業健康保險的種類、擴大商業健康保險的范圍，進而對人們的保險需求進行有效滿足。

（二）加強政府職能的轉變

在對社會醫療保險和商業健康保險的關系進行重構時，也需要對政府職能進行轉變，引入市場機制，進而對醫療保險效率進行有效保障。社會保障體系具有極強的系統性與綜合性，我們不僅要對基本醫保和補充醫保之間的關系進行有效處理，也需要對政府和市場之間的關系進行有效處理。對于政府部門來說，應該對基本醫療保險進行有效管理，全面發揮它的行政作用，并為其制定相應的保險政策，讓其對保大病的制度進行有效監管，對人們的疾病風險進行有效化解。另外也可以利用市場競爭方式，通過商業保險對醫療服務進行購買，對醫療保障資源進行合理配置，并通過市場配置對各種多樣化需求進行有效處理，以確保醫療保障體系可以穩定運行。

（三）做好頂層設計工作

首先，政府部門需要對社會保障體系進行政策方面的規劃，在此基礎上進行組織協調，對一些已經參與醫療保險的保險企業進行有效監管，對統一的制度框架進行完善。其次，政府部門需要對商業保險公司進行正確引導，讓其逐步退出和醫療保險類似的業務，對健康保險產品進行創新與完善，進而對人們的醫療需求進行滿足，實現商業健康保險和社會醫療保險的和諧發展。最后，法律應該對社會醫療保險的作用進行明確，對其“大包大攬”的行政化運作進行轉變，處理好基本醫保和補充醫療之間的關系。

三、結束語

總而言之，要想提高社會治理水平、實現社會保障體系的穩定發展，就必須對社會醫療保險和商業健康保險之間的關系進行明確與重構，增強對商業健康保險的重視，加強政府職能的轉變、做好頂層設計工作，進而促進社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，增強社會治理效果。

參考文獻：

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[2]郭雅琴.基于社會治理視角下的社會醫療保險與商業健康保險關系重構[J].經濟研究導刊，2016，（30）：40-41.

作者簡介：

尤磊，烏魯木齊市友誼醫院。