新政府會(huì)計(jì)制度背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系優(yōu)化研究

摘要：本文基于我國(guó)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系優(yōu)化的視角，從新政府會(huì)計(jì)制度對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)有預(yù)算管理體系的影響出發(fā)，論述了改進(jìn)預(yù)算編制、改善預(yù)算執(zhí)行以及推進(jìn)信息化建設(shè)這三大設(shè)想。

關(guān)鍵詞：新政府會(huì)計(jì)制度；公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理

引言

2010年12月，財(cái)政部衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院財(cái)務(wù)制度〉的通知》，指出新制度要求“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度”。2015年4月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委研究印發(fā)了《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》，重提“醫(yī)院要建立全面預(yù)算管理”，并指明“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期開(kāi)展預(yù)算執(zhí)行分析”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院需“建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核等管理制度”。表明了國(guó)家政府部門(mén)對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的態(tài)度和決心。財(cái)政部會(huì)計(jì)司于2017年10月24日頒布了新《政府會(huì)計(jì)制度—行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》，執(zhí)行新制度后，醫(yī)院不再執(zhí)行《行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》及相關(guān)制度規(guī)定。鑒于以上背景，政府推出新《政府會(huì)計(jì)制度》。目前面臨的問(wèn)題是如何讓新政府會(huì)計(jì)制度在醫(yī)院落地應(yīng)用。

一、新政府會(huì)計(jì)制度對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)有預(yù)算管理體系的影響

2016年《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》的發(fā)布和引入民間資本改制項(xiàng)目的啟動(dòng)，都進(jìn)一步深化了前期醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理的影響，也對(duì)其全面預(yù)算管理提出新的挑戰(zhàn)。這意味著公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系優(yōu)化一方面要解決前期醫(yī)改影響帶來(lái)的一系列遺留問(wèn)題，另一方面要直面改制新內(nèi)容和自身改制項(xiàng)目的啟動(dòng)帶來(lái)的新挑戰(zhàn)。新政府會(huì)計(jì)制度對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)有預(yù)算管理體系的影響具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

在預(yù)算編制方面，進(jìn)一步健全科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，要求公立醫(yī)院在建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的前提下實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的預(yù)算調(diào)整，和實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)預(yù)算中財(cái)政預(yù)算補(bǔ)助收入預(yù)算的各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)分析與預(yù)測(cè)。通過(guò)業(yè)務(wù)預(yù)算輔助，控制不合理檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，節(jié)約運(yùn)行成本，分步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革、系統(tǒng)推進(jìn)復(fù)合支付方式改革，要求公立醫(yī)院在編制醫(yī)療、醫(yī)技業(yè)務(wù)收入預(yù)算時(shí)，不僅僅是簡(jiǎn)單對(duì)住院人次、門(mén)診人次、住院床日等業(yè)務(wù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)，還要在預(yù)測(cè)時(shí)考慮到支付方式不同帶來(lái)的價(jià)格水平的差異和各類(lèi)支付方式年度繳費(fèi)占比。全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)、省級(jí)跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)，要求公立醫(yī)院在藥品材料費(fèi)預(yù)算中進(jìn)行預(yù)算內(nèi)容結(jié)構(gòu)的調(diào)整，對(duì)藥品進(jìn)行分類(lèi)預(yù)算，預(yù)算中預(yù)計(jì)采購(gòu)金額需要考慮到省級(jí)跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)帶來(lái)的中標(biāo)價(jià)格的變動(dòng)。深化編制人事制度改革、從多方面對(duì)人員待遇統(tǒng)籌考慮要求公立醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算方法也能隨之變動(dòng)，不再是簡(jiǎn)單使用定額定員的預(yù)算方法，而是根據(jù)國(guó)家政策的變動(dòng)、外部物價(jià)水平與環(huán)境的變化，設(shè)置一個(gè)動(dòng)態(tài)的預(yù)測(cè)計(jì)算指標(biāo)。繼續(xù)實(shí)施婦幼健康行動(dòng)計(jì)劃等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目體現(xiàn)了在資本預(yù)算中引入項(xiàng)目預(yù)算法的重要性，應(yīng)將金額重大、性質(zhì)重要的項(xiàng)目單獨(dú)分類(lèi)預(yù)算。

在預(yù)算執(zhí)行、考評(píng)方面，建立健全綜合監(jiān)管體系后政府職能的轉(zhuǎn)變，對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)事前控制的減少，突出了公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中自身監(jiān)控能力的重要性，要達(dá)到對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的計(jì)劃、控制，就必須加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)管和控制，并通過(guò)考評(píng)落實(shí)預(yù)算的執(zhí)行效果。明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤使公立醫(yī)院原有績(jī)效體系面臨新的問(wèn)題，突顯了公立醫(yī)院建立“基于預(yù)算的激勵(lì)”的人員考評(píng)機(jī)制的迫切性和重要性。

在信息化建設(shè)方面，推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)的提出和民間資本投資者對(duì)預(yù)算信息使用的要求，都為公立醫(yī)院帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，強(qiáng)調(diào)了全面預(yù)算信息化建設(shè)的必要性。首先實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理編制、執(zhí)行、考評(píng)等各個(gè)環(huán)節(jié)之間的內(nèi)部循環(huán)圈的信息化共享才能實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生、計(jì)劃生育、醫(yī)療服務(wù)、藥品管理、綜合管理等業(yè)務(wù)應(yīng)用信息系統(tǒng)的互聯(lián)互聯(lián)。

二、我國(guó)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系優(yōu)化方案的設(shè)想

（一）預(yù)算編制的改進(jìn)

首先，在資本預(yù)算中引入項(xiàng)目預(yù)算法。它強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)某獨(dú)立項(xiàng)目目標(biāo)的規(guī)劃，按照規(guī)劃的項(xiàng)目方案產(chǎn)生收入和支出預(yù)算，規(guī)避了其他預(yù)算中籠統(tǒng)地在年度預(yù)算基數(shù)上增減的缺點(diǎn)，使得項(xiàng)目的預(yù)算及預(yù)算的執(zhí)行在整個(gè)財(cái)務(wù)管理過(guò)程中變得明晰，讓整個(gè)項(xiàng)目在預(yù)算全過(guò)程中自成一個(gè)循環(huán)圈。

其次，適時(shí)采用多種編制方法結(jié)合。例如可采用固定預(yù)算與彈性預(yù)算相結(jié)合，彈性預(yù)算強(qiáng)調(diào)了預(yù)算的適用性，彌補(bǔ)了固定預(yù)算無(wú)伸縮性的缺點(diǎn)。將彈性預(yù)算融入公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)預(yù)算的編制中，可以考慮到業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的各種變化，例如季節(jié)性疾病帶來(lái)的某些科室某一時(shí)段住院人次的增長(zhǎng)。而某些業(yè)務(wù)量較穩(wěn)定的科室如乳腺科、重癥醫(yī)學(xué)科即可采用固定預(yù)算。兩者結(jié)合能更加合理協(xié)調(diào)各個(gè)時(shí)期各科室間的資源配置，保證預(yù)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度。也可采用零基預(yù)算與增量預(yù)算相結(jié)合，前者從實(shí)際需要與可能性出發(fā)，通過(guò)逐項(xiàng)審核確定了各項(xiàng)費(fèi)用開(kāi)支在某一預(yù)算期間的必要性、合理性，在一定程度上彌補(bǔ)了增量預(yù)算的缺點(diǎn)。還可采用定期預(yù)算與滾動(dòng)預(yù)算相結(jié)合，定期預(yù)算雖然具備預(yù)算計(jì)劃期與自然年度一致等優(yōu)點(diǎn)，但是它難以對(duì)計(jì)劃期內(nèi)發(fā)生的變動(dòng)做出實(shí)時(shí)的反映，有一定的滯后性。而滾動(dòng)預(yù)算使預(yù)算期始終保持一個(gè)固定的期間連續(xù)進(jìn)行預(yù)算編制，如以月為單位期間的話(huà)，對(duì)本月發(fā)生的變動(dòng)可以做出實(shí)時(shí)反映，并直接在以下月為起點(diǎn)的12個(gè)月的預(yù)算計(jì)劃期體現(xiàn)。

（二）預(yù)算執(zhí)行的改善

首先，落實(shí)預(yù)算的分解。公立醫(yī)院的各一級(jí)科室應(yīng)負(fù)責(zé)依據(jù)通過(guò)審批的年度預(yù)算，將各項(xiàng)指標(biāo)從橫向分解到各科室、各崗位，從縱向分解各季度、各月度，做到明確和細(xì)化執(zhí)行責(zé)任的歸屬。此外，醫(yī)院內(nèi)部大部分醫(yī)務(wù)人員和普通職能員工對(duì)預(yù)算缺乏認(rèn)識(shí)與理解，預(yù)算分發(fā)下達(dá)后，各科室應(yīng)聯(lián)合相關(guān)財(cái)務(wù)人員在一月份上旬舉行一系列以科室為單位的預(yù)算說(shuō)明會(huì)議，講解醫(yī)院總預(yù)算和各科室、各小組的任務(wù)，使每個(gè)預(yù)算員工在預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程中都找到自己的位置，保證每一項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)的切實(shí)執(zhí)行。

其次，加強(qiáng)預(yù)算控制與差異分析。在公立醫(yī)院的全面預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，各科室自行控制納入本科室預(yù)算范圍的項(xiàng)目，預(yù)算監(jiān)管辦公室（日常運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)在審計(jì)科）負(fù)責(zé)監(jiān)督，預(yù)算管理辦公室直接控制預(yù)算外的支出。預(yù)算監(jiān)管辦公室對(duì)各科室的全面預(yù)算管理薄進(jìn)行定時(shí)檢查與隨機(jī)抽查，監(jiān)控各科室預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)管理薄記錄的實(shí)際發(fā)生額和差異額進(jìn)行審計(jì)。各科室編制的預(yù)算差異分析報(bào)告必須對(duì)差異進(jìn)行詳細(xì)分析和說(shuō)明，并給出改進(jìn)措施或鞏固成果的建議。由預(yù)算監(jiān)管辦公室編制匯總差異報(bào)告，遇到重大差異問(wèn)題各科室應(yīng)及時(shí)上報(bào)預(yù)算監(jiān)管辦公室，由其負(fù)責(zé)召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，并將協(xié)調(diào)結(jié)果報(bào)送預(yù)算管理辦公室備案。

（三）推進(jìn)信息化建設(shè)

公立醫(yī)院應(yīng)該盡快響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)，發(fā)揮信息化技術(shù)在其經(jīng)營(yíng)管理中的更為深層次的作用，基于其自身在預(yù)算管理中的工作需求，加強(qiáng)全面預(yù)算體系信息化的建設(shè)。

引入醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital resource planning，以下簡(jiǎn)稱(chēng)HRP）同時(shí)結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，以下簡(jiǎn)稱(chēng)HIS），將HIS、HRP與公立醫(yī)院全面預(yù)算管理融合，可以從傳統(tǒng)的預(yù)算管理解脫出來(lái)，實(shí)現(xiàn)高效、快捷、準(zhǔn)確地導(dǎo)入數(shù)據(jù)資料。還可利用信息系統(tǒng)良好的數(shù)據(jù)分析和快速計(jì)算能力做到省時(shí)省力，達(dá)到全面預(yù)算管理部分模塊和環(huán)節(jié)的自動(dòng)化。同時(shí)信息化系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理體系內(nèi)部各環(huán)節(jié)的便捷的保密性強(qiáng)的信息共享，使預(yù)算相關(guān)信息的傳遞、分解、審批等工作快速實(shí)現(xiàn)。并使得全面預(yù)算管理與醫(yī)院內(nèi)部其他管理系統(tǒng)、服務(wù)系統(tǒng)及業(yè)務(wù)系統(tǒng)互通互聯(lián)。推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，應(yīng)用先進(jìn)信息化技術(shù)，能夠更好地實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理各項(xiàng)工作任務(wù)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理秩序，能實(shí)現(xiàn)最合理的有效的醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平和經(jīng)濟(jì)效益，確保醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展目標(biāo)和整體戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

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作者簡(jiǎn)介：

李耀光（1982-），男，籍貫：惠州市惠東縣，職稱(chēng)：會(huì)計(jì)師，職務(wù)：財(cái)務(wù)部副主任，學(xué)歷：本科，研究方向：成本、預(yù)算。