論醫保管理下健全醫院內部會計控制制度的必要性

摘要：以山東省某三甲精神?？漆t院從醫保管理角度健全醫院內部會計控制制度為案例，通過P（計劃Plan）D（實施Do）C（確認Check）A（處置Action）品管模式，提高醫院內部會計控制管理水平，根據醫保政策要求，合理降低自費比例，達到降低患者經濟負擔，減輕患者就醫壓力，贏得患者信任和支持，提高醫療機構經濟效益和社會效益的效果。

關鍵詞：醫保；收費；新農合

一、背景描述

某三甲精神專科醫院（簡稱A醫院），由于精神疾病患者是弱勢群體，治愈率低，病情極易發作，發病時意識差，肇事肇禍，許多患者因病致殘、因病致貧，給社會和家庭帶來很大危害。為了減輕病人經濟負擔，運用醫院內控制度，結合醫保政策，盡量使用目錄內藥品和檢查治療項目，合理控制費用增長，減少自負比例。

二、總體設計

（一）A醫院本著方便患者就醫，減輕患者經濟負擔，提高患者滿意度，最終提高醫療機構經濟效益和社會效益的目標。

（二）通過P（計劃Plan）D（實施 Do） C（確認Check）A（處置Action）管理模式查找問題、分析問題、制定改進措施并對改進效果持續評價的總體思路。

（三）A醫院在PDCA管理模式的基礎上增加了對改進效果的持續評價，可以持續監控某個問題的變化情況。

三、應用過程

（一）設立基本醫療保障督導組，由醫保人員、財務人員、醫療人員組成，從醫保執行情況、費用控制情況及醫療規范情況分別進行監控。

（二）督導任務每月進行一次，對在院病人的在院情況和運行病歷、出院病人的出院病例及回訪情況進行監控督導。

（三）通過以上方法查找出如下問題：平均住院日較高，次均費用較高，床位周轉率較低、自費藥品比例個別病房較高。

（四）因A醫院屬精神科專科醫院，精神疾病病情特殊，治療周期長，復發率高，導致平均住院日、次均費用居高不下。A醫院通過完善信息系統模式、加大醫保督導力度、加強科室間有效溝通、創新培訓模式、規范醫保政策落實等方法使各項費用得到控制，具體措施如下：

1.與信息科溝通，完善信息系統，并增設自費項目使用提醒模式。

2.加大合理收費督導力度，充分發揮合理收費督導小組及每季度的大督察的督導檢查作用，保證患者醫囑、收費、結果一致。

3.每月對出院、在院病歷進行督導檢查，對病歷中出現的醫囑、收費、報告單不符及未填寫《自費項目協議書》的問題，立即反饋給病房，下發基本醫療保障質量持續改進記錄單，督促其及時整改并監督落實。

4.物價科工作人員做好出院患者的費用核對工作，并將核查出來的問題立即反饋給病房，進行整改，最大限度保障患者權益。

5.發放醫保、新農合自費項目明細表到各病房，提高醫療人員對自費項目的熟悉度。

6.每月對各病房自費項目使用情況總結分析，特別是自費藥品的占比情況，對超過標準的病房，下發自費項目持續改進記錄單，督導病房盡量選用目錄內的藥品，降低自費項目的使用比例。

7.創新培訓模式，醫保辦分別于2015年9月21日及10月26日、27日進行兩次針對性培訓，特別是10月26日、27日的培訓，醫保辦分七個小組，下科室針對醫保、新農合政策、2015年大病保險二次報銷等相關知識進行面對面的講解培訓；為檢查培訓效果，提高醫療人員政策知曉率，向科室下發醫保、新農合政策問卷。

8.為規范病歷書寫和治療結果，向心理治療（團體）及腦電生物心理反饋治療項目執行科室下發持續改進記錄單，溝通問題解決方法，并追蹤其改進效果。

四、取得成效

（一）現通過A醫院上半年自費項目、自費藥品兩個方面進行成效分析：

1.根據統計數據可以看出，通過醫保辦的持續監控和督導，自費藥品比例總體呈下降的趨勢，三月份略有起伏，較平均值高出5.59個百分點；自費項目比例上半年各月份分布較均勻，控制效果良好，體現了持續改進。

2.上半年平均自費藥品比例為4.64%，略高于醫院規定的2%的比例，但仍符合醫保、新農合政策的要求。利用PDCA管理模式，經過每周統計、反饋、督導檢查、培訓及尋找可替代的藥物等一列有效措施，各月份趨于下降的趨勢，自費藥品比例改進效果明顯。

3.上半年平均自費項目比例為0.61%，且每月控制效果均良好，未有超過規定標準的現象，符合醫保、新農合政策要求。

（二）具體分析A醫院第三季度自費藥品比例情況：

1.A醫院第三季度精神科病房規范自費藥品使用措施

（1）創新醫保、新農合政策培訓方式；

（2）發放醫保、新農合常用自費項目明細表；

（3）增強醫患溝通，履行自費項目告知義務；

（4）針對個別病房出現問題及時反饋；

（5）持續監控各病房自費藥品占比及自費藥品的使用情況。

2.A醫院第三季度對精神科病房進行督導檢查

根據第三季度醫保辦持續對使用自費項目進行重點督導、檢查、反饋，降低自費項目使用比例，提高醫保報銷比例，減輕患者負擔。

五、經驗總結

（一）為維護患者的根本利益，減輕其經濟負擔，醫保辦將持續嚴格監控各病房自費項目的使用情況，督促各病房盡量使用基本藥物和醫保目錄內項目，嚴格執行醫保、新農合的政策。

（二）對自費藥品比例較高的心理康復病房進一步下發持續改進記錄單，重點監控，要求病房分析比例提高的原因，并進行整改，體現持續改進。

（三）醫保辦將進一步對各病房醫護人員進行政策培訓及宣傳，規范自費項目的使用，最大程度的提高患者補償比，保障患者知情同意權益。

參考文獻：

[1]《醫療保險政策和相關文件精神》.

[2]《會計內控制度》.

[3]PDCA品管模式.

作者簡介：熊愛菊，聊城市第四人民醫院。