胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術治療雙胎輸血綜合征的手術配合及體會

摘要：目的：探討胎兒鏡下激光凝固吻合血管術治療雙胎輸血綜合征的有效手術配合。方法：在B超引導下，5例單絨毛膜雙羊膜囊雙胎輸血綜合癥的孕婦，經過術前充分的準備，應用胎兒鏡將激光器光纖刺入羊膜腔，用探針對交通支血管進行燒灼至血管呈“蒼白”樣，并放出受血兒羊水。對5例患者同時給予良好的術前護理和優質的術中配合。結果：在護理配合下，手術成功率100%，護理滿意度調查100%。術后患者生命體征平穩，穿刺過程均未觸及胎盤、無羊水外溢和出血，且縮短手術時間又達到預期效果，手術順利完成，無并發癥的發生。結論：胎兒鏡下胎盤血管交通支激光凝固術是目前治療雙胎輸血綜合征的最有效方法，充分的術前準備和熟練的術中配合是手術順利完成的重要保障，可以增加胎兒的存活率。

復雜性單絨毛膜雙胎主要包括雙胎輸血綜合癥（twin to twin transfusi-on syndrome，TTTS），雙胎反向動脈灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP）及選擇性生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）。單絨毛膜雙胎（monochorionic twins，MCT）的兩胎胎盤份額之間存在吻合血管，疾病的病因或病情進展與胎盤的吻合血管密切相關，胎兒鏡下阻斷兩胎之間的血流是宮內治療的主要手段[1]。TTTS是MCT最常見的并發癥，發生率約15%。圍產期死亡率達80%，存活兒可合并嚴重的神經與心血管系統后遺癥。Quintero等根據超聲檢查兩胎羊水量、膀胱充盈度、臍血流頻譜、胎兒水腫及死亡將TTTS分為Ⅰ-Ⅴ級，是目前的主要分級標準[2-3]。胎兒鏡下激光凝固雙胎之間的血管吻合是治療Ⅱ-Ⅳ級TTTS的首選方法 。

1、資料與方法

1.1一般資料

選擇我院接診的5例雙胎輸血綜合癥患者，本人均知情且同意參與此次研究。年齡為23～32歲，平均（27.4±4.3）歲；妊娠周期19～25周，平均（22.05±1.73）周。

1.2手術方法

患者多采取平臥位，根據具體情況和術者要求可調整為膀胱截石位。采用全身麻醉的方式，在B超檢測下確定胎兒大小、胎位，了解胎盤位置、羊水量，選擇胎兒鏡的穿刺點，將穿刺套管針插入羊膜腔后退出針芯，將胎兒鏡從套管內置入，抽取40ml羊水進行染色體核型分析。將600um的激光器光纖引入羊膜腔，半導體激光輸出功率常規設置為20W，可根據術況適當調節。在距離血管吻合支1cm處進行燒灼，直至血管呈“蒼白”樣，確保血管已凝固，無出血。退出胎兒鏡，放出受血胎的羊水，放出量不超過2000ml。B超實時監測胎兒狀況，術畢拔出穿刺針，美容線縫合穿刺孔，粘貼拉力膠，無菌敷貼覆蓋切口，送患者進入恢復室蘇醒后返回病房。

1.3護理

1.3.1術前護理

術前1天，巡回護士對患者進行訪視，詢問并觀察患者的基本病情、生命體征及特殊要求等。根據孕婦的特殊性，同其進行有效的溝通，告知患者手術的安全性與先進性，簡單介紹手術方式，幫助患者消除消除恐懼心理，建立患者的信心。

1.3.2術中護理

1.3.2.1防止低體溫 控制手術間溫度在25℃左右，濕度在50%左右。由于術前禁食禁飲，加上情緒緊張，患者可能會出現寒戰、發抖等，也可能會引起子宮收縮，所以要做好保暖措施，避免不必要的暴露。使用自制保暖肩墊，液體、消毒液加溫后使用，準備復溫毯和暖風機，使用測溫尿管隨時監測體溫。

1.3.2.2儀器設備完好 合理擺放術中所需的B超機、胎兒鏡、激光儀等設備，確保其性能完好且能正常使用。

1.3.2.3預防感染 手術開始前30min，合理使用抗生素，預防術后宮腔感染。

1.3.2.4根據術況和術者要求及時調節儀器設備和房間光線。

1.3.2.5嚴格無菌操作 所有手術物品按要求進行滅菌，手術人員嚴格執行無菌操作，穿刺部位盡量靠近觀察部位，爭取一次性穿刺成功，確保穿刺器械的完整性。

2、結果

本組的5例患者在詳細安全的手術方案和良好的護理配合下，積極主動配合各項操作，術中生命體征平穩，雙胎宮中情況良好，穿刺點均未觸及胎盤，無羊水外溢及出血，手術過程順利，術后隨訪無并發癥的發生。可見，熟練良好的手術配合可以提升患者滿意度和體驗，完善手術效果，縮短手術時間。

3、討論

胎兒鏡手術是一種新型、微創技術，相對于開宮手術，胎兒鏡手術對母體的創傷較小，術后早產、流產率較低。胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術治療雙胎輸血綜合征是目前胎兒宮內外科治療最為有效和最具有發展前景的方式，充分的術前準備及熟練的手術護理配合是保證胎兒鏡手術順利進行的重要前提。

3.1心理護理 巡回護士主動與患者及家屬進行交流，耐心聽取患者的顧慮。向其講解胎兒鏡手術的必要性和安全性，介紹國內外胎兒鏡手術的現況，手術的目的、可能存在的風險，以及預后的估計等核心內容，以減輕患者的緊張和不安，使其心身處于最佳狀態接受手術。

3.2充分的術前準備和過硬技術 要求手術室護士具備高度的責任心和熟練的專業技術，做好充分的術前準備及應急預案，巡回護士應密切觀察病情變化，保證輸液通暢，根據手術需要主動配合手術醫生和麻醉師，發生異常采取相應措施。洗手護士迅速準確地傳遞器械，熟練配合手術進行，盡量縮短手術時間，確保手術順利完成。

3.3嚴格無菌操作 胎兒鏡手術有可致羊膜腔感染等并發癥的風險，因此，所有手術物品除按要求進行滅菌外，患者術前半小時需使用抗生素，手術時間超過3h，則應在術中追加一次，而術后無需使用抗生素預防感染。

參考文獻：

[1]Chmait R， Kontopoulos E， Quintero R. Fetoscopic management of complicated monochorionic twins.Clin Obstet Gynecol，2009，52（4）：647-653.

[2]Quintero RA，Morales WJ，Allen MH，et al.Staging of twin-twin transfusion syndrome .J Perinatol， 1999，19 （8pt1）：550-555.

[3]Mosquera C， Miller RS， Simpson LL .Twin -twin ttransfusion syndrome .Semin Perinatol， 2012，36（3）： 182-189.