膽總管結石行LCBDE膽管I期縫合與T管引流臨床療效的Meta分析

劉陽 熊奇如（通訊作者）

（安徽醫科大學第一附屬醫院 安徽 合肥 230022）

膽總管結石在我國發病率較高,按結石來源可分為原發性以及繼發性，原發性結石多因膽道感染、梗阻等所致，繼發性多因膽囊結石降入膽總管中[1]。

膽總管結石目前治療上多以手術為主。手術方式上LCBDE因其微創、患者術后恢復快的特點受到醫患雙方的青睞。術后膽總管上的縱行切口臨床處理多以留置T管為主，保留術后非手術取石的通道。但留置T管的時間較長，給患者術后護理和日常生活帶來較多的麻煩，有悖于微創快速康復的理念，延長患者住院時間，術后每日數百毫升膽汁流出，易導致水電解質平衡紊亂[2]。

目前國內外關于腹腔鏡下膽總管切開取石術后直接I期縫合均有嘗試，預后及患者滿意度均可，但就I期縫合較T管引流的安全性和療效并未達成共識[3]。因此本文就LCBDE術后行I期縫合和T管引流療效比較收集文獻資料進行Meta分析，以為臨床工作者提供相應參考。

1.資料與方法

1.1 文獻檢索

原始文獻檢索自PubMed、中國知網等數據庫，搜索2010年1月至2018年12月發表的關于膽總管結石腹腔鏡下膽總管探查術后膽管I期縫合與T管引流療效對比的文獻資料。

2.納入及排除標準

2.1 納入標準

（1）研究類型：所納入均為回顧性研究或病例對照研究；（2）兩組患者無明顯統計學差異；（3）所有病例均有明確診斷依據；（4）納入的文獻能保證提供出相對完整的原始數據。

圖1 PS vs TD手術時間的對比

圖2 PS vs TD術后住院時間以及膽瘺發生數的對比

2.2 排除標準

（1）研究中沒有進行I期縫合組和T管引流組療效比較的文獻；（2）文獻中病例包含非膽總管結石；（3）比較的組中病例數過少者；（4）文獻來源類型為綜述、會議報告、專家評述、通訊、案例報告等。

3.數據提取

兩名研究人員對檢索出的各文獻資料中的數據進行提取，提取的資料包括有研究本身以及圍手術期的情況，當兩者對研究數據統計有分歧時或缺乏準確完善的統計信息，將閱讀全文后進行評價。

4.文獻質量評估

本meta分析文獻質量評價采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評價表的 4個方面進行評分，所納入文獻經NOS評價后得分布在5-7分，可納入。

5.統計學分析

用Revman 5.3進行統計分析，所納入的10個研究比較了PS與TD的手術時間長短。異質性檢驗結果顯示各研究間統計學異質性較大，結果為［MD=-14.53, 95%CI(-16.92，-12.1 5)，P＜0.05］,可認為在手術時間上 PS 組較 TD 組縮短。見圖1。

11個研究比較PS與TD的術后住院時間。從森林圖中可發現OR值及95%所對應范圍幾乎全位于森林圖左側，因此可認為在術后住院時間上 PS組較 TD 組縮短。見圖2。PS與TD的發生的膽漏數比較結果為［OR=0.81, 95%CI(0.47，1.3 8)，P=0.43］,因此可認為PS組與TD 組在術后發生膽漏的情況上無明顯統計學意義上的差異。見圖3。

圖3 兩組膽瘺發生率的漏斗圖

根據11組研究的膽漏數進行漏斗圖分析，可發現所有的點均位于虛線形成的三角形內且均在圖形的中部和頂部，說明本meta偏倚分析尚可。

6.結果

本研究共納入11篇文獻，統計分析結果顯示PS組在手術時間、術后住院時間上優于TD組，兩組在膽漏發生率上無顯著差異。

7.討論

Meta分析顯示I期縫合和T管引流手術時間上具有顯著差異，手術時間延長意味著圍手術期風險將會提高，不利于患者術后康復，時間延長多考慮腔鏡下固定T管操作相對復雜。但具體手術時間因主刀醫師自身經驗及患者膽道解剖結構不同致差異顯著，與手術方式的選擇不呈絕對的相關關系，因此具有較大的異質性。患者術后住院時間I期縫合遠遠短于T管引流組，但異質性檢驗提示較高的異質性，這并沒有超出Meta分析前的預期，因為住院時間的長短受多種因素共同影響，比如患者個體年齡、合并癥、家庭因素、社會經濟因素以及醫療機構因素共同影響。兩組膽瘺率未見明顯統計學上的差異，可認為兩組在膽漏的發生上無顯著差異。

提倡使用T管的研究人員認為置入T管后，膽總管內壓力可明顯減輕，有利于消除膽總管下端括約肌的痙攣水腫。膽汁術后均由T管中流出，若膽道內仍有殘余結石尤其是泥沙樣結石亦可通過T管排出體外，減少對括約肌的刺激，同時為膽道造影或殘留結石提取提供入路途徑[4]。但是T管行造影和拔除均需至醫院進行處理，為患者術后康復帶來麻煩。而在腹腔鏡下實行I期縫合縱行切開的膽總管。患者出院后不影響日常生活，不需要拔出T管，更能體現出LCBDE微創的優勢，這種微創理念也是未來醫療的發展方向。

I期縫合并不適用于所有行LCBDE的患者，LCBDE術后是否需要安置T管需結合臨床實際進行評估。一般認為，膽總管直徑不小于0.8cm，術中探查膽總管壁炎癥水腫較輕，膽道鏡探查下確定無結石殘留或存在膽道狹窄時，可施行I期縫合。膽總管直徑小于1cm較大于1cm時對主刀醫師的技術經驗有較高的要求[5]。LCBDE術后膽總管切口采用I期縫合或者T管引流，首次手術的結石清除率I期縫合與T管引流（93.6%vs97.8%）[6]，結合后續治療，兩組的結石清除率均接近至100%，治療結果上無顯著差異。然而推廣應用I期縫合卻不是那么容易。T管引流自誕生起長期應用于臨床，其保險性以及術后施予干預的便利性廣受認可。并且當今醫患矛盾讓術者在謹慎安全的心理作用下，仍考慮T管為LCBDE術后第一選擇。

Meta分析表明LCBDE術后應用I期縫合安全有效，并沒有增加術后膽漏的風險，術后住院和手術時間均較T管造影縮短，臨床可考慮推廣應用I期縫合。但考慮到本文引用的文獻質量參差不齊，異質性較高，存在偏倚的情況。因此本meta分析所得結論仍然有待足夠的大樣本，多中心研究進行進一步的探索研究。

8.結論

本meta分析結果表明LCBDE術后PS組與TD組相比具有優勢，患者手術時間短，住院時間短，膽瘺發生率無顯著差異。因此認為LCBDE術后應用I期縫合安全有效，臨床可考慮推廣應用I期縫合。但考慮到本文引用的文獻來源不一，存在偏倚的情況。故本研究尚需足夠的大樣本，標準統一的多中心研究進行進一步的分析。