新疆藥品“零加成”背景下基本醫(yī)療服務(wù)價格存在的問題與對策建議

摘 要：通過對新疆省基本醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀進行調(diào)研分析，得出其現(xiàn)有的基本醫(yī)療服務(wù)價格存價格背離市場規(guī)律、成本核算系統(tǒng)不完善、價格調(diào)整與相關(guān)部門聯(lián)動機制不健全、醫(yī)療服務(wù)價格缺乏監(jiān)管等問題。建議增設(shè)實行藥事服務(wù)費、建立格動態(tài)調(diào)整機制、健全價格調(diào)整相關(guān)措施、成本核算以及價格監(jiān)管等方面加以改革。

關(guān)鍵詞：新疆；基本醫(yī)療服務(wù)價格；改革建議

基金項目：新疆維吾爾自治區(qū)科技計劃項目（編號：2017D07026）

2017年8月底，藥品“零加成”政策在全新疆正式推行，根據(jù)政策所有公立醫(yī)院所售西藥不再加收藥品加成，同時對診察費、床位費、治療費、護理費、手術(shù)費定價進行上調(diào)，比例分別為100%、50%、32%、200%和45%，對檢查費和化驗費分別下調(diào)15%。本研究從藥品“零加成”的角度出發(fā)，通過收集與分析2014—2016年新疆維吾爾自治區(qū)城市公立基本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的相關(guān)數(shù)據(jù)，測算分析藥品“零加成”政策實施效果，分析新疆醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀與存在問題，并提出相應(yīng)的改革建議，為新疆建立基本醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測體系與動態(tài)調(diào)整機制提供指導(dǎo)。

一、新疆基本醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀分析

（一）各類基本醫(yī)療服務(wù)項目收入對比分析

新疆衛(wèi)生計生委財務(wù)報表把基本醫(yī)療服務(wù)收入分為：掛號、床位、診察、檢查、化驗、治療、手術(shù)、護理8大類，8類項目收入占基本醫(yī)療收入比例各不相同，除此之外非醫(yī)療服務(wù)收入還有藥品收入、材料收入以及其他收入。以2016年為例，除去藥品和材料收入檢查收入所占比例最大，是基本醫(yī)療服務(wù)的主要收入之一，其次是化驗收入、化驗類收入、手術(shù)類收入、床位類收入等（圖1）。

藥品和衛(wèi)生材料收入占比占總醫(yī)療收入達到近50%，治療收入、手術(shù)收入等體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)價值的收入占比過低。

（二）診查費

診查費在新疆公立醫(yī)院醫(yī)療收入中所占比例呈下降的趨勢，全省平均公立醫(yī)院診查收入占醫(yī)療收入的比例從2014年的0.87%下降到2016年的0.8%（圖2）。在各級醫(yī)院當(dāng)中，基層醫(yī)療機構(gòu)平均的診查費最高，依次為1.77%、1.69%、1.76%（圖3）。

（三）床位費

全區(qū)平均公立醫(yī)院床位收入占醫(yī)療收入的比例從2014年的1.98%上升到2016年1.92%（圖4）。在各級醫(yī)院中，一級和未定級醫(yī)院床位費所占比例最高，2016年達3.44%，三級醫(yī)院掛號費占比最低僅為1.57%（圖5）。

（四）治療費

治療費在醫(yī)療收入所占比呈上升趨勢，從2014年的10.91%上升到16年的11.7%，雖然符合新醫(yī)改政策的要求，但占醫(yī)療收入比例仍然過低（圖6）。到2016年，一級及未定級醫(yī)院治療費最高，16年達18.98%，三級醫(yī)院最低，2016年占比為10.85%（圖7）。治療費最能體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價值，在藥品“零加成”下，基層醫(yī)療機構(gòu)由于其比重較大，治療收入調(diào)增幅度最大。

（五）護理費

護理費是最能反映醫(yī)院護理人員勞動價值的收入，從整體上看，平均每所城市公立醫(yī)院護理費占醫(yī)療收入比例呈下降趨勢，2014年僅為1.22%（圖8），且遠(yuǎn)低于檢查費與治療費占比。各類醫(yī)院當(dāng)中，婦科醫(yī)院所占比例最高，2014年為2.23%，最低為中醫(yī)醫(yī)院，為0.66%（圖9）。這與不同類型醫(yī)院服務(wù)性質(zhì)有關(guān)，中醫(yī)醫(yī)院主要為藥品及物理治療，婦科醫(yī)院所需的護理服務(wù)更多。

（六）手術(shù)費

手術(shù)費最能反映醫(yī)生勞務(wù)及技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)項目收入，雖整體呈上升趨勢，2016年手術(shù)收入占比4.36%（圖10），但二級、三級醫(yī)院平均手術(shù)收入占醫(yī)療收入比例僅為4.5%左右（圖11），由于近年手術(shù)類的收費沒有調(diào)價，直到2017年8月藥品零加成實施，手術(shù)價格才整體上調(diào)45%，手術(shù)收入的增加與手術(shù)量的上升及新增醫(yī)療服務(wù)項目的增加有關(guān)。

（七）檢查費

檢查費占醫(yī)療服務(wù)收入的比例最高。2014—2016年呈現(xiàn)上升趨勢，2016年為14.74%（圖12）。各級醫(yī)院中，公立醫(yī)院平均占比在15%左右，“零加成”實施后檢查收入將有所下降，基層醫(yī)療機構(gòu)最低為9.96%（圖13）。

（八）化驗費

化驗費占醫(yī)療收入的比例次于檢查費，2014年的12.57%上升到2016的13.59%（圖14）。各級醫(yī)院中，二級醫(yī)院的化驗費占比最高，2016年達15%，基層醫(yī)療機構(gòu)化驗費占比最低為9.35%（圖15）。

（九）藥品費

2014-2016年全疆藥品費在醫(yī)療收入所占比呈下降趨勢，從2014年的40.99%下降到16年的37.99%，雖然符合新醫(yī)改政策的要求，但占醫(yī)療收入比例仍然過高（圖16）。到2016年，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品收入占比最高，藥品“零加成”對其收入影響幅度較大，公立醫(yī)院藥品收入占比平均在36%左右（圖17）。

（十）衛(wèi)生材料費

衛(wèi)生材料費在醫(yī)療收入所占比呈上升趨勢，從2014年的10.60%上升到16年的11.35%。（圖18）。從各級醫(yī)院來看，三級醫(yī)院材料費占比最高，這與三級醫(yī)院手術(shù)多難度大有關(guān)，二級醫(yī)院其次為8.58%（圖19），隨著材料“零加成”政策的落地，三級公立醫(yī)院運營將又一次面臨著的不小的挑戰(zhàn)。

（十二）藥品零加成缺口測算

2016年新疆公立醫(yī)療機構(gòu)西藥收入102.79億元，全疆藥品加成率約為13%，實施藥品“零加成”后，新疆公立醫(yī)療機構(gòu)將減少藥品加成收入約11.83億元。而通過粗略測算“五升兩降一取消”僅能彌補8.34億元，仍有3.49億的收入缺口。從各級醫(yī)院來看收入缺口，一級及未定級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)院依次增大。

二、現(xiàn)有定價機制存在的問題

（一）基本醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重背離市場經(jīng)濟規(guī)律

從市場規(guī)律而言，基本醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)當(dāng)基于醫(yī)療服務(wù)的成本及其他相關(guān)因素進行動態(tài)調(diào)整，但現(xiàn)階段，我國基本醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)療成本嚴(yán)重脫節(jié)，隨著新疆“藥品零加成”政策的正式實施，新疆醫(yī)療服務(wù)價格迎來了一次適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但是許多醫(yī)療項目仍然與醫(yī)療成本脫節(jié)，與內(nèi)地城市醫(yī)療價格存在一定差距，但隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，臨床路徑的更新，居民消費觀念的改變，對醫(yī)療服務(wù)的需求量與質(zhì)不斷上升。新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源不足與浪費并存，基層醫(yī)生資源缺乏，人才資源外流嚴(yán)重，醫(yī)療資源得不能最大化利用，且由于信息不對稱性及逐利行為導(dǎo)致的誘導(dǎo)需求，三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)存在供不應(yīng)求的情況，

我國基本醫(yī)療服務(wù)價格的背離市場規(guī)律因素主要表現(xiàn)在：（1）利益相關(guān)者不能達到博弈均衡。醫(yī)療價格調(diào)整涉及發(fā)展改革委、衛(wèi)生計生委、社會保障廳、物價辦、醫(yī)院及患者。政府部門面臨醫(yī)療費用增速過快，患者負(fù)擔(dān)加重及財政資金撥付等多方壓力，希望抑制價格上升，保持社會福利；醫(yī)院方面希望保證醫(yī)院正常運營以及醫(yī)院的發(fā)展支持價格上調(diào)，而患者多年享受遠(yuǎn)低于成本的勞務(wù)價格，調(diào)整必然引起爭議，各方很難達到博弈均衡。（2）基本醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是牽扯多方的巨大工程。調(diào)整項目眾多、形式各異、測算方法不一、敏感性大，都成為價格調(diào)整不得不考慮的問題。（3）缺乏完善調(diào)價程序的支持。基本醫(yī)療服務(wù)項目啟動期，調(diào)整范圍、調(diào)整幅度，調(diào)整依據(jù)等如何確定；是否要召開價格聽證會；價格調(diào)整的配套措施如何進行等都缺乏制度的支持。

（二）價格調(diào)整不盡合理，調(diào)整缺乏依據(jù)

近年來，我國部分城市先后進行醫(yī)療服務(wù)價格改革，并整體按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位”的原則，根據(jù)各省自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，對各項醫(yī)療服務(wù)價格做了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。但是，目前新疆醫(yī)服務(wù)價格調(diào)整機制并不完善，（1）僅僅根據(jù)取消藥品加成對醫(yī)院造成的收入缺口來對體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)項目進行調(diào)整，成本因素考慮不足；（2）醫(yī)療服務(wù)項目缺乏合理的定價理論，尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的價格調(diào)整數(shù)學(xué)模型，多采取專家咨詢、價格談判和參考各省市調(diào)價幅度，未形成科學(xué)的價格制定機制。（3）醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)仍未得到改善。從2014年到2016年的數(shù)據(jù)來看，雖然醫(yī)療服務(wù)收入（除藥品、耗材）占比達20.66%（2016年），但體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)價值及職業(yè)風(fēng)險的掛號費、診查費、護理費、治療費及手術(shù)費等僅占18.12%，嚴(yán)重偏離醫(yī)療價值。

（三）醫(yī)療服務(wù)成本核算系統(tǒng)不完善，測算精度不夠

醫(yī)療服務(wù)全成本核算是醫(yī)療服務(wù)價格改革中的關(guān)鍵工具，很多國家都開發(fā)出了其特有的定價方法，如美國公立醫(yī)院是根據(jù)DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）模型來計算醫(yī)療項目價格，對醫(yī)療服務(wù)價格同時采取設(shè)定醫(yī)藥費報銷比率和按病種預(yù)付制進行規(guī)定和控制。澳大利亞的公立醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)同樣由政府確定，其優(yōu)點是通過Casemix（病例組合）系統(tǒng)整合了成本測算、價格調(diào)整和支付環(huán)節(jié)，極大地提高了醫(yī)療從定價到支付環(huán)節(jié)的效率。但目前我國醫(yī)療服務(wù)項目成本核算系統(tǒng)尚處發(fā)展階段，市面上的全成本核算軟件良莠不齊，全成本核算尚未在新疆所有醫(yī)院推行，成本和醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值的無形成本并渠道體現(xiàn)，政府對各醫(yī)療機構(gòu)核算醫(yī)療服務(wù)成本方法沒有統(tǒng)一，數(shù)據(jù)上報與銜接存在障礙，上報到政府的成本數(shù)據(jù)很難作為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整幅度的依據(jù)，僅是根據(jù)最近幾年數(shù)據(jù)預(yù)測取消藥品加成后減少的收入缺口，還未建立動態(tài)調(diào)整機制。

（四）價格調(diào)整與相關(guān)部門聯(lián)動機制不健全

首先新疆醫(yī)保支付方式改革尚不完善，區(qū)級、市級、兵團、地州、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保尚未統(tǒng)籌管理。當(dāng)前公立醫(yī)院大多實行按項目收費，而醫(yī)保對不同的醫(yī)療機構(gòu)分別實行總額預(yù)付，按病種付費，按床日付費及按人頭付費。但是醫(yī)保激勵約束機制并沒有真正建立起來，談判機制也不健全，對于不同疾病按照何種付費方式?jīng)]有明確；再者，醫(yī)保付費制度與價格調(diào)整存在嚴(yán)重滯后性，部分醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)增部分沒有納入醫(yī)保報銷范圍，差額部分的虧損只能醫(yī)院自身承擔(dān)；另外醫(yī)保報銷尚未與分級診療政策結(jié)合，不利于引導(dǎo)就醫(yī)。同時，價格調(diào)整的敏感性使得自治區(qū)發(fā)改委對價格調(diào)整的推動度減弱。

（五）醫(yī)療服務(wù)價格缺乏監(jiān)測

現(xiàn)階段，雖然新疆政府物價局、醫(yī)保部門和財政廳都參與到醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管當(dāng)中，但各單位收集信息的來源和方法尚未統(tǒng)一，加之我國醫(yī)療服務(wù)價格實行分級管理的管理方式，不同職能部門之間存在溝通協(xié)調(diào)不及時、不到位的情形，在此情況下，發(fā)改委就很難做到對醫(yī)療服務(wù)價格水平調(diào)控計劃、調(diào)價幅度的全面評估。

三、藥品“零加成”下建全醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制思考

（一）以社會平均成本為基準(zhǔn)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格

醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整應(yīng)以社會平均成本為基礎(chǔ)，應(yīng)充分考慮人力成本和分?jǐn)偝杀荆粌H僅考慮藥品零差價帶來的收入差額。建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制時較多地考慮醫(yī)療服務(wù)項目的風(fēng)險程度系數(shù)、技術(shù)難度系數(shù)、收入結(jié)構(gòu)、成本構(gòu)成等因素，結(jié)合新疆經(jīng)濟發(fā)展水平、居民消費水平、CPI及醫(yī)保支付能力，進行小幅度調(diào)整，盡量減少社會風(fēng)險。

（二）完善財政補償政策，建立系統(tǒng)性補償機制。

（1）加大政府對公立醫(yī)院的補償力度，改進補償方式，改進醫(yī)保基金的報銷標(biāo)準(zhǔn)，建議將各級醫(yī)保合并統(tǒng)一管理，進一步完善醫(yī)保對公立醫(yī)院的支付方式。（2）建立并完善以醫(yī)療項目、病種全成本核算為基礎(chǔ)的財政補償體系。對成本遠(yuǎn)大于實際價格的醫(yī)療項目優(yōu)先進行補償；對于醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生任務(wù)，政府同樣應(yīng)當(dāng)對成本與服務(wù)差價進行補償。

（三）構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測預(yù)警管理體系

建議新疆地區(qū)政府相關(guān)部門借助大數(shù)據(jù)技術(shù)建立醫(yī)療價格預(yù)警管理體系，提高價格監(jiān)管的主動性，加快構(gòu)建發(fā)改委、醫(yī)保系統(tǒng)、財政部門、醫(yī)療機構(gòu)的價格信息共享平臺，完善價格信息的采集、交流與運用。同時提高價格調(diào)控的及時性，隨時發(fā)現(xiàn)價格異動，掌控好價格調(diào)控的力度，把價格總水平穩(wěn)定在合理區(qū)間的同事，逐漸調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。

四、政策建議

（一）逐步實行藥事服務(wù)費制度

《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確要求，通過設(shè)立藥事服務(wù)費等方式逐步取消藥品加成。現(xiàn)階段，藥品“零加成”政策已經(jīng)在全國推開，為了更好地體現(xiàn)藥學(xué)人員的價值，設(shè)立藥事服務(wù)費勢在必行，相關(guān)部門應(yīng)盡快制定好藥事服務(wù)費的收取方式、收費水平、以及其成本測定方法等相關(guān)規(guī)定。

（二）建立醫(yī)療成本監(jiān)測云數(shù)據(jù)庫，推動價格信息公開

政府部門應(yīng)建立醫(yī)療成本監(jiān)測大數(shù)據(jù)平臺，在醫(yī)院設(shè)置精準(zhǔn)、統(tǒng)一、規(guī)范的成本核算軟件，加強對臨床常用及短期內(nèi)成本變動較大的醫(yī)療服務(wù)項目的成本監(jiān)控，使得各個醫(yī)院項目成本可比，這有助于優(yōu)化人力成本、加強成本控制，達到降低控制費用的目的。對醫(yī)療服務(wù)項目成本進行分類、歸集、動態(tài)監(jiān)測，并定期報送，建立成本監(jiān)測云數(shù)據(jù)庫，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)療服務(wù)價格進行監(jiān)測及調(diào)整，監(jiān)測各項醫(yī)療成本的變化，按季度或半年調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。推動價格信息公開（1）將成本監(jiān)測數(shù)據(jù)庫對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部公開，各個醫(yī)院可通過數(shù)據(jù)庫對各自醫(yī)療服務(wù)項目成本進行交流，加強成本約束。（2）價格信息向患者與社會公開，落實醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，接受社會輿論與群眾監(jiān)督。

（三）建立價格調(diào)整政策及執(zhí)行情況后評估制度

根據(jù)兩會要求“強化事業(yè)單位公益屬性，促進公益服務(wù)平衡充分發(fā)展。著力推動去行政化，破除逐利機制，強化提供公益服務(wù)的社會責(zé)任”，堅持醫(yī)改計劃與市場相結(jié)合特色。按照全國醫(yī)療服務(wù)價格改革要求，新疆發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財政廳及物價局應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌研究醫(yī)療服務(wù)價格改革政策，合理建立價格調(diào)整政策，總體把握價格調(diào)整的方向。財政、衛(wèi)生計生和人力資源社會保障等部門要密切配合，相互協(xié)作，共同研究醫(yī)療服務(wù)價格改革的實施路徑，協(xié)同推進改革；密切關(guān)注改革后醫(yī)療服務(wù)價格及醫(yī)療費用變化情況，及時了解患者、醫(yī)院物價管理人員、醫(yī)護人員、醫(yī)保部門工作者及衛(wèi)生經(jīng)濟管理專家對價格調(diào)整的意見與建議，認(rèn)真研究價格改革中的問題，及時提出解決措施。

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作者簡介：

殷雪峰，男，碩士，會計科科長，研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理及成本控。

齊新紅，女，碩士，財務(wù)部主任，研究方向：醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理。

周志鵬，男，碩士，會計科科員，研究方向：醫(yī)院成本核算及內(nèi)部控制。