腸內營養患者胃殘余量監測的研究進展

丁瑜，侯惠如，李英男

（中國人民解放軍總醫院消化科，北京 100853）

腸內營養（EN）具有維持機體腸黏膜屏障和免疫功能，減少內毒素釋放和細菌移位，調控全身炎癥反應等優點，是目前公認的首選營養支持方式。如何指導腸內營養的進行，保證有效、合理的營養攝入，又最大限度降低EN并發癥，如腹瀉、腹脹、反流、吸入性肺炎等，需要不斷深入研究。臨床上，胃殘余量（gastric residual volume，GRV）常用來評估腸內營養耐受性和監測胃排空［1］，并指導危重患者EN的速度及量。

1 GRV閾值及臨床意義

10年前有學者建議鼻飼患者的GRV閾值為200 mL，即GRV＞200 mL便暫停腸內營養或更改現有腸內營養計劃，這個建議在重癥監護室（ICU）被廣泛采用，沿用至今。近年來，有很多學者開展過GRV閾值的研究，GRV閾值范圍在不斷增大［2］，50～500 mL的 GRV閾值在文獻中均有報道，Montejo等［3］認為500 mL的 GRV不會增加鼻飼并發癥，可以推薦作為 GRV閾值。Soroksky等［4-5］選取52例機械通氣的腸內營養的危重患者，進行前瞻性隊列研究后得出結論：在危重機械通氣患者，可以允許有更大的GRV，并建議減少監測GRV的次數。不同地區對EN患者的GRV閾值范圍有不同解讀，2016年美國腸內腸外營養協會（ASPEN）建議：GRV在200～500 mL時需要引起注意，GRV＜500 mL、無惡心、嘔吐、腹脹等腸內營養不耐受癥狀時，不需要停止 EN［6］。2013年加拿大腸內營養指南（CCPGs）推薦：GRV在250～500 mL之間是可以接受的［7］。2011年中華醫學會腸內腸外營養學會臨床營養護理指南推薦：GRV＞150 mL時，即應暫緩EN。

目前對GRV的研究主要針對人群是早產兒與ICU危重癥患者，普遍認為監測早產兒GRV對腸內營養及降低并發癥發生率有指導意義［8］，關于監測ICU危重癥患者GRV的臨床意義，則存在爭議。

近幾年文獻報道中，國外有學者認為危重癥患者GRV監測沒有必要，并不能減少吸入性肺炎的發生，GRV與危重患者的ICU平均住院天數、病死率相關性并不高，相反，會中斷患者EN計劃，影響患者的正常所需熱量攝入［9-10］。

Rice［2］指出，沒有研究明確指出GRV是重要指標，也沒有研究說明GRV與EN耐受性相關，或者多大GRV閾值可避免EN并發癥。Mentec等［11］發現半數以上嘔吐的危重患者，GRV并沒有超過150 mL，相反，GRV大于500 mL的患者只與嘔吐相關，并不增加呼吸機相關性肺炎的發生率。以上學者均傾向于GRV監測沒有實際臨床意義。Hsu等［12］對納入研究的61例ICU鼻飼患者，每4 h測量1次GRV，在研究開始第1天進行序貫器官衰竭評估（SOFA）評分，分別在第1天、第4天、第7天、第14天進行急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評分（APACHEⅡ），分析比較評分與患者每日GRV的關系，發現患者疾病嚴重程度與GRV相關：ICU前2 d GRV降低的患者比沒有降低的患者生存率高，GRV也許可以作為預測危重癥患者預后的一項工具。

國內學者傾向于高GRV會有反流誤吸和吸入性肺炎的危險，監測危重患者的GRV可有效降低反流和誤吸的發生率［13］。馬俊萍等［14］選擇ICU中機械通氣患者30例，采用前瞻性隨機自身前后對照實驗，通過分析氣囊上胃蛋白酶濃度，得出結論：GRV與胃蛋白酶濃度呈正相關關系，但相關系數小于0.5，即相關關系并不密切。王小松［15］對86例ICU患者進行分組對照研究后認為：對ICU危重患者來說，通過監測GRV來控制EN的量及速度，是EN支持最適合的方法，值得在臨床上推廣使用。國內還有很多文獻報道，認為監測GRV可以有效降低ICU患者鼻飼并發癥（如嘔吐、腹脹、反流、誤吸等）及吸入性肺炎得發生率，GRV監測有臨床意義［16-18］。

王濯等［19］對危重癥患者監測GRV的應用效果進行了系統評價，發現漏斗圖對稱性較差，提示國內、國外文獻存在發表偏倚。筆者認為，這可能與以下幾點有關：GRV的測量多采用注射器回抽的方法，帶有主觀性，與胃管管徑大小、胃管頭部位置、胃管材質等有關；國內外ICU患者的病種、治療方式等存在差異；國內外存在人口、種族差異等。

綜上所述，GRV監測對國內危重癥患者的臨床意義，還有待進一步探索。

2 GRV監測方法

目前常用的幾種監測方法，如對乙酰氨基酚吸收實驗、γ-閃爍掃描法等都是通過觀察藥物或放射性核素在胃腸道的運行來監測胃排空情況，并沒有測量胃內分泌物和唾液，而胃內分泌物和唾液正是構成GRV的重要部分。胃阻抗監測技術是結合了生物阻抗技術、現代電子學和計算機技術，通過體表電極連續檢測胃的運動信號，反映胃的收縮、蠕動及排空過程［1，20］，也是屬于胃排空的監測。GRV只是間接反映胃排空的一個指標，并不等同胃排空，兩者的測量方法也不能混為一談。

有研究認為，雖然臨床上將GRV作為間斷測量胃排空的方法，但這只是基于一種推測，并沒有相關數據支持 GRV與胃排空有相關性［21］。Chang等［22］認為GRV主要由胃液、唾液和食物構成，通過白利度值（brix value，BV）分別估算出胃殘余中食物和胃液的構成比例，發現GRV與胃內實際殘余食物量并沒有相關性，這也說明胃排空監測不能等同于GRV監測。

目前臨床上，直接監測GRV的方法有幾點：

（1）空針回抽法，應用廣泛，但缺乏準確性。空針連接胃管口，回抽胃內容物，回抽出的容量即GRV。這種方法是目前臨床上最常用的，簡單方便，但有幾點弊端：主觀性強，有的護士會擔心鼻飼并發癥的發生，從而對醫生匯報GRV時人為增加GRV［23］；與胃管材質及操作者手法有關，Bartlett等［24］對回抽法測量GRV的準確性進行試驗研究，發現測量結果與實際容量并不相符，受回抽的力度和速度、胃管前端開口在胃內的位置、胃管材質、鼻飼液的黏稠度等的影響。

（2）B超測量，準確可行，但由于其操作的專業性強，不易在臨床推廣。B超作為一種發展成熟、應用廣泛的檢查手段，從1979年開始，就有學者將其用于觀察胃動力［25］。王慶紅［26］選取 60例老年患者，在喂養前后分別進行B超測量GRV，用來指導EN。患者的EN并發癥（嘔吐、反流、誤吸、吸入性肺炎、腹脹、腹瀉）發生率明顯降低，對EN的依從性明顯增加，認為用B超監測GRV，根據監測結果調整老年患者的EN，可降低老年患者EN并發癥的發生率。

近年來，有很多文獻報道中，對B超監測GRV，指導臨床EN，積極預防EN并發癥作出肯定［25-27］，B超作為GRV的監測手段，其準確性肯定優于其他方法，但可行性受到質疑：由于其操作耗時、操作過程需要B超專業技師或對護士進行專業培訓、檢查費用高等原因，故在臨床推廣難度較大。

（3）折射率估算法，方便易行，但準確性有待進一步驗證。白利度計又稱糖度儀、屈光折射儀，可快速測定含糖溶液及非含糖溶液的折射率。Chang等［28-29］通過測量4種EN劑在不同pH和不同溫度下的BV發現：BV穩定性非常好，幾乎不受溶液pH值和溫度的影響。

Chang等［21］再進一步通過BV測算胃殘余中食物的比例，發現高GRV中食物含量不一定高，低GRV中也有可能含有較高比例的食物，進一步說明用GRV監測胃排空并不準確。

張力［29］用BV測量GRV，并將其用于重癥腦卒中患者的早期EN中，研究結果表明：BV測量GRV具有科學的可行性，可以更好地為患者調整EN，并提高重癥腦卒中患者早期EN的喂養達標率。

BV不僅可以估算GRV，還能初步推測胃內容物構成比例，操作簡單易行，可重復性好，具有臨床可行性，容易獲得連續的GRV監測數據，以便進一步研究GRV的臨床意義。但目前研究缺乏與其他GRV測量方法結果的比較，所以其準確性和穩定性有待進一步驗證。

3 結語

監測GRV雖然不能精準地反映胃腸道運動情況，但是在目前仍是EN患者監測胃腸運動的主要手段［30］，所以，GRV的監測手段及臨床意義需要進一步探索［24］，另外，GRV與胃排空的關系也需要進一步明確。

關于EN患者GRV與EN并發癥、反流和誤吸以及是否會引起后續肺炎的發展還是未知的：幾乎沒有數據表明 GRV與反流、誤吸相關［1，10，31-32］，但這個結論是基于用空針回抽來監測GRV的基礎上的，即所獲數據并不準確；也沒有學者提出充分的證據表明監測GRV是無臨床意義的，相反，很多學者認為監測GRV在預防腸肉營養并發癥方面是能起到積極作用的［15，33-34］。

提高GRV監測的準確性、獲得連續監測數據后后再進行相關研究，是非常有必要的。已有研究表明，GRV對危重癥患者的預后有一定預測作用［12，35］。

因此，尋找臨床簡單易行、重復性好的GRV監測方法，以便獲得準確、連續的數據指導EN，非常有必要。另外，GRV監測有其局限性，用來推測胃腸動力功能時應結合臨床觀察及體征進行綜合評估，不能單憑GRV測定值評估胃腸動力情況。

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