經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

萬 波 楊祖華 王立飛 章有才 段廷明

腰椎間盤突出癥在臨床上較常見，約80%的患者通過正規保守治療可明顯改善癥狀或治愈，僅10%～20%的患者需手術治療。腰椎間盤突出癥手術治療方式多樣，近年來微創手術效果明顯，常見的微創手術包括使用臭氧、經皮激光椎間盤氣化、等離子椎間盤消融、注射膠原酶等，這些方法通過髓核減壓，使突出的髓核回縮，減輕椎間盤源性疼痛癥狀，但這幾種方法都屬于間接減壓，減壓效果有限，術后癥狀易復發。經皮椎間孔鏡技術通過小切口采用解剖工作通道，摘除突出或脫出的退變髓核，對脊髓和神經根行直接減壓，全部手術過程在視頻圖像監控下完成，減壓徹底、療效確切、手術創傷小、對正常解剖結構破壞少、住院周期短、復發少、患者滿意度高，是一種真正意義上的腰椎間盤微創切除手術。本研究選取24例接受經皮椎間孔鏡下髓核摘除術的腰椎間盤突出癥患者，通過視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)和改良Macnab評分標準評估其術療效，術后獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2017年6月合肥市第三人民醫院收治的腰椎間盤突出癥患者24例，其中男性14例，女性10例，年齡28～63歲，平均(42.67±10.63)歲；病程半個月～20年，平均(44.81±58.92)個月。所有患者均有明顯的腰痛和/或下肢麻木、感覺減退、肌力下降、放射性疼痛等神經根受壓癥狀，經嚴格保守治療后癥狀無明顯改善，患者術前均行CT和/或MRI檢查明確診斷，并排除腰椎管狹窄及腰椎失穩。患者術前VAS評分7～10分，平均(8.46±0.88)分。

1.2 納入標準 無腰椎管狹窄及腰椎失穩的單純腰椎間盤突出癥患者；經嚴格保守治療后癥狀無明顯改善；VAS評分>6分；術前CT和/或MRI顯示突出的髓核較大，壓迫硬膜囊或神經根。

1.3 排除標準 椎管內腫瘤占位性病變的患者；臨床癥狀較輕，VAS評分≤6分；合并腰椎管狹窄及腰椎失穩的患者；凝血功能異常的患者；依從性差，配合欠佳的患者。

1.4 治療方法 使用德國Joimax公司的THESSYS脊柱椎間孔內鏡系統，射頻來自美國Elliquence公司生產的射頻刀頭。采用THESSYS經皮椎間孔鏡技術切除突出的髓核，行纖維環成形，達到治療目的。方法：患者俯臥在可透X光的手術臺上，胸腹部墊海綿墊，在C形臂X光機透視下定位棘突連線、髂嵴弧形線及病變椎間盤的體表投影并標出其中心平行線，在棘突旁8～14 cm處選擇一穿刺點，使用0.5%或1%利多卡因局部逐層浸潤麻醉后，在C形臂X光機透視監視下用帶針芯穿刺針以尾傾25～40°的角度向病變間隙相應的椎間孔穿刺，采用THESSYS技術經椎間孔穿刺，拔出針芯，插入導絲，在穿刺點作8～10 mm小切口，拔出穿刺針。在C形臂X光機透視監視下逐級置入擴張導管，關節突處有明顯阻力，在關節突處用專用環鋸擴大椎間孔，環鋸前端不超過椎弓根內側緣，以防止損失神經根。最后置入工作通道，穩定工作通道后退出導絲及擴張管，連接椎間孔側路鏡光源、視頻系統、閉式灌洗管道，將側路鏡放入工作通道內，辨明纖維環、髓核、硬膜囊及神經根后，在視頻圖像監視下使用髓核鉗摘除退變髓核，行直接神經根減壓，使用射頻止血并消融殘存的髓核碎片，行纖維環成形。持續生理鹽水閉式灌洗，沖洗碎屑組織及炎性致痛物質。拔出工作套管，縫合切口，無菌敷貼覆蓋。

1.5 療效觀察 術前、術后即刻、術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月，分別使用VAS對患者腰腿痛進行評分[1]：0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分達重度疼痛。使用改良Macnab評分標準對患者進行疼痛評估[2]：優，疼痛消失，不需服止痛藥；良，疼痛顯著好轉，能正常入睡，對生活無明顯影響；可，疼痛有所減輕，但夜間仍需服用止痛藥物，影響日常生活；差，疼痛無明顯好轉。

2 結果

24例患者的術前、術后即刻、術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月的VAS評分分別為(8.46±0.88)、(1.33±1.24)、(2.50±1.53)、(2.08±1.56)、(2.00±1.62)、(2.00±1.50)分，術后VAS評分與術前進行比較，差異均有統計學意義(P=0.000)。依據改良Macnab評分標準，優17例，良4例，可3例，差0例，優良率為87.50%。24例患者有1例術后發生神經根性痛覺過敏，1例患者在術后6個月時癥狀復發，保守治療無效后行椎板間開窗髓核摘除術后癥狀好轉，無其他并發癥發生，并發癥發生率為8.33%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的疾病之一，以往常用的術式是椎板開窗髓核摘除術，這種術式對椎旁肌肉剝離較多，創傷大，且會導致脊柱失穩。近年來，腰椎間盤突出癥的手術方式漸趨微創化，很多醫師開始使用后路經皮椎間孔鏡技術微創治療腰椎間盤突出癥，這種術式采用局麻，切口小，不需剝離椎旁肌肉，創傷小、出血少、感染概率小[3]，能在視頻圖像監視下摘除髓核，減壓效果確切，且不會對脊柱穩定性產生影響，術后優良率可達到90%[4-6]。目前，應用最廣泛的經皮椎間孔鏡技術是Yeung等[7]提出的YESS技術和Hoogland等[6]提出的THESSYS技術。與YESS技術相比，THESSYS經皮椎間孔鏡技術的適應癥更廣泛，減壓更徹底，其最大優點是能夠直接摘除脫出于椎管內的髓核組織[8]。本研究24例腰椎間盤突出癥患者均采用THESSYS經皮椎間孔鏡技術摘除突出的髓核，通過VAS評分和改良Macnab評分標準進行療效評估，患者術前VAS評分為(8.46±0.88)分，末次隨訪為(2.00±1.50)分，優良率達87.50%，并發癥發生率為8.33%，治療效果滿意。

經皮椎間孔鏡技術是一種微創治療腰椎間盤突出癥的有效方法，但是也存在一些客觀因素制約其推廣。經皮椎間孔鏡技術對手術技術的要求較高，如果穿刺不準可能導致重要神經、血管和腹腔臟器的損傷，學習曲線陡峭[9]，術中準確的定位與穿刺要求術者對椎間孔及其周圍的局部解剖結構非常熟悉，且具有豐富的開放手術經驗，才能安全到達目的區域，實施有效的手術操作。有學者[10]利用超聲容積導航來引導椎間孔穿刺，明顯縮短了穿刺時間并減少了X光的輻射劑量。另外，術中穿刺依賴C形臂X光機透視定位，所以完成一臺經皮椎間孔鏡髓核摘除手術需要術中反復透視，輻射量大[11-13]；除此之外，工作通道狹窄，視野有限，無法全部顯露硬膜囊、神經根等結構，增加了神經損傷的風險。雖有以上不足，但經皮椎間孔鏡技術仍不失為一種有效的微創治療腰椎間盤突出癥的方法，其應用前景廣闊，但如何能夠避免術中反復多次透視、減少X射線的輻射劑量、擴大鏡下的工作視野、減小神經損傷的風險，是經皮椎間孔鏡技術后續研究亟待解決的問題。