心臟移植患者腹腔鏡膽囊切除術1例報告

首都醫科大學普通外科學系，首都醫科大學宣武醫院

任德旺，梁 闊，劉家峰，劉東斌

膽囊結石是最常見的膽道系統病變，隨著生活水平的提高，其發病率有上升趨勢，已嚴重影響患者的生活質量。目前在我國膽囊結石發病率為0.9%～10.1%，女性多于男性[1]。1987年法國Mouret成功完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，目前LC已成為治療膽囊結石的標準術式。自1991年我院開始開展LC，2003年開始行腹腔鏡膽總管探查取石、T管引流術，并在此基礎上自2009年起為部分膽總管結石、膽囊結石患者行LC、纖維膽道鏡探查取石、膽總管一期縫合術[2-3]，療效均較滿意。心臟移植是終末期心臟病的首選治療方式，提高了患者的存活率及生活質量。目前接受心臟移植的患者數量正在逐年增加。截至2016年12月底，中國心臟移植數量共計2 149例[4]。隨著新一代免疫抑制劑的應用、手術技術的改進及器官保存措施的進步，這些患者的生命期不斷提高。隨著壽命的增加，心臟移植受者有可能因其他外科疾病需要手術治療，其圍手術期管理給臨床醫師提出了獨特的挑戰。國外一些器官移植中心也有此類特殊情況的分析[5-7]，國內研究較少。本文現報道我院為1例心臟移植受者行LC的臨床體會。患者男，68歲，170 cm，70 kg。主因“反復右上腹痛4年，加重6周”以“膽囊結石、慢性膽囊炎急性發作”收入院。7年前因“肥厚性梗阻性心肌病”行心臟移植手術，術后口服三聯免疫抑制劑(環孢素、嗎替麥考酚酯分散片、潑尼松片)及地爾硫卓控制心率。4年前因反復發作右上腹痛，就診于多家醫院，藥物保守治療后療效不佳。此次入院前6周，曾因懷疑“急性膽管炎，膽總管結石”就診我院，經抗炎治療后，病情好轉后出院。入院查體：T 36℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 120/70 mmHg，營養良好，右側胸廓下陷，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟，右上腹壓痛(+)，反跳痛(-)，無肌緊張，Murphy征(+)。入院化驗與檢查：血氣：PCO245.2 mmHg，PO290.8 mmHg，O2Sat 96.7%；血常規：WBC 5.13×109/L，NEUT(%) 79.1%；生化：ALT 26 IU/L，AST 17 IU/L，CREA 86 μmoL/L；pro-BNP 695.00 pg/mL。余化驗未見異常。胸片：右中下肺野可見大片狀實變影，右側胸腔積液，胸骨術后改變。胸部CT(圖1)：右下肺包裹性積液并右肺中、下葉膨脹不全，胸部術后改變。腹部強化CT(圖2)：慢性膽囊炎、膽囊多發結石。心臟彩超：原位心臟移植術后、左房擴大、左室壁節段性運動異常、肺動脈瓣反流(輕度)、三尖瓣反流(輕度)，射血分數53%。肺功能：中度限制型通氣功能障礙、肺總量降低、殘氣量降低，肺換氣正常、通氣儲備68%。心電圖：竇性心動過速、順鐘向轉位、QT間期延長、T波改變。術前診斷：膽囊結石、慢性膽囊炎急性發作、心臟移植術后、肺不張(右中下肺)。(1)術前評估：患者右上腹痛反復發作，此次病情急性加重(疼痛評分8分)，血常規示中性粒細胞升高，腹部CT示膽囊多發結石、膽囊炎表現，手術指征明確，患者曾就診于多家醫院，手術意愿強烈。術前組織多學科協作討論，以評估病情。①檢查結果示右肺中下葉膨脹不全、中度限制型通氣功能障礙，考慮到患者右肺不張有多年病史，左肺代償良好，日常運動耐量無明顯下降，氧分壓及氧飽和度均正常，可耐受腹腔鏡手術。②注意CO2氣腹對呼吸、循環的影響，術中適當降低氣腹壓力，監測血氣分析、血流動力學的改變情況，防止CO2吸收形成高碳酸血癥，對移植心臟造成影響。③患者心臟移植術后多年，運動耐量正常，無明顯胸悶、胸痛、心悸等癥狀，查體心率、血壓正常，未聞及心臟雜音。結合入院心臟彩超及心電圖，患者心功能可耐受腹腔鏡手術。④移植術后心臟處于去神經化狀態，即沒有交感神經、迷走神經支配。迷走神經失調導致更高的靜息心率(可達130次/min)。血流動力學反應存在滯后期，因為心排量隨兒茶酚胺釋放次數增加而非神經反射。(2)手術過程：全麻下行LC，氣腹壓力維持在12 mmHg，四孔法施術。腹腔鏡位于臍上，主操作孔位于劍突下，其余兩孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線與臍水平線交點水平。術中見肝臟表面呈結節樣廣泛肝硬化表現，膽囊與大網膜粘連，約7 cm×3 cm×2 cm大，術中成功切除膽囊，手術順利。剖視膽囊，充滿結石，膽囊壁厚0.3 cm。術后病理示：慢性膽囊炎、膽石癥。(3)圍手術期抗排斥及抗感染治療：術前繼續口服維持量三聯免疫抑制劑。術日晨在全身麻醉誘導前2～3 h口服三聯免疫抑制劑日劑量的1/2，剩下的1/2于手術當晚口服。為防止術中心率減慢，血壓下降，術日晨停用地爾硫卓。術后第1天即恢復口服原劑量地爾硫卓。術晨預防性靜脈滴注拉氧頭孢2.0 g預防感染，術后2.0 g bid維持至第6天，出院后繼續口服頭孢克肟0.2 g/d，1周。患者手術順利，手術時間38 min，術中出血量10 mL，術后回普通病房。術后第1天晨患者恢復排氣，可下床活動，進流食。術后復查肝腎功能未見異常，中性粒細胞逐漸降至正常。術后復查心電圖及心臟查體，均未見明顯異常。圍手術期無嚴重感染、出血等手術并發癥發生，無急性排斥反應及心臟移植物功能不全發生。術后第6天出院。出院時疼痛評分為0分。住院13 d。術后隨訪2個月，無明顯手術相關不適，亦未出現移植心臟功能不全，患者生活質量良好。

圖1 CT示右側胸腔包裹性積液 圖2 增強CT示肝硬化、膽囊炎、膽囊多發結石

討 論 心臟移植術后，患者生存質量較術前明顯改善。但急慢性排斥反應及長期應用免疫抑制劑會引起機體免疫、代謝及內分泌等功能紊亂，免疫系統抑制尤為突出。因此，需充分了解心臟移植后的外科疾病特點，圍手術期予以合理治療，這對術后患者康復具有十分重要的意義。

心臟移植受者表現出較一般人群更高的新生膽石癥及膽石癥相關并發癥風險[5-6]，膽石癥發病率為30%～55%，尤其移植術后前兩年，風險顯著增加，其中多數患者移植術前并無膽囊結石病史。術前超聲檢查發現的無癥狀膽囊結石患者約一半會在移植術后兩年內出現膽絞痛或膽源性胰腺炎[7]。這類患者引起膽結石及其相關并發癥的原因被認為是多因素的。但環孢素A作為一種肝毒性藥物，被認為是導致這類患者膽結石形成最重要的因素[8]。它可抑制膽汁分泌，促進膽汁淤積，使膽囊膽固醇結石形成。

盡管發病率較高，但對于心臟移植受者膽石癥的治療仍未形成專家共識，手術適應證及最佳時機仍存有爭議。在一般人群中，無癥狀的膽囊結石患者以定期隨訪觀察、預防急性發作為主。但由于心臟移植受者膽石癥發病率高，病情進展較快，容易出現急性膽囊炎癥狀，行急診手術可能性大，再加上機體免疫力低下，手術風險較高。因此國外研究建議[9]，移植術前常規行腹部超聲檢查，對無癥狀的膽囊結石患者可于移植手術前進行預防性膽囊切除術。但移植手術前患者常需接受多種血管活性藥物、機械循環支持作為移植橋梁，心功能及全身狀況差，難以耐受腹部手術。目前國外器官移植中心[6,10]建議，在移植手術后心功能恢復良好、免疫抑制劑血藥濃度穩定的情況下，可為無癥狀的膽囊結石患者預防性行膽囊切除術，不僅可減少醫療費用，而且擇期手術可很大程度上降低膽道相關疾病的死亡率。預防性手術首選LC，患者創傷小，安全性高，加之目前加速康復外科理念的深入，可減少術后應激，減輕患者痛苦[11]。移植手術后患者短期內可恢復免疫抑制治療，利于維持血藥濃度穩定。當然，也有研究表明，對于移植手術后無癥狀的膽囊結石患者進行期待療法是安全的，即遵循與一般人群相同的膽囊切除指征，只要術后密切隨訪，甚至會有近一半的患者免于手術治療[12-13]。

心臟移植受者圍手術期處理是對臨床醫師的重大考驗。針對這類特殊人群，國際心肺移植學會心臟移植接受者護理指南(2010年版)[14]提出了以下建議：(1)外科手術前應預防性應用抗生素，避免使用氨基糖苷類抗生素、紅霉素，因為有損傷腎功能的風險；(2)需要輸血時，應使用少白細胞的血液制品，以預防急性排斥反應的發生；(3)監測肝腎功能。長期接受免疫抑制治療的患者，容易出現肝腎功能損害，尤其腎功能，因此圍手術期需監測肝腎功能，避免使用有肝腎毒性的藥物，控制輸液的速度、量，必要時監測中心靜脈壓；(4)圍手術期不應停止免疫抑制治療。然而，術日晨應慎用鈣調素抑制劑(如環孢素)，以避免增加脫水對腎功能的不利影響。此后，免疫抑制劑應按原劑量服用；如果不能口服藥物，環孢素應按每日口服劑量的三分之一予以靜脈輸注(通常為每12 h輸注一次，6 h輸完，或24 h內持續輸注)；他克莫司可于24 h內以每日總口服劑量的五分之一予以靜脈輸注；每日一次硫唑嘌呤，靜脈輸注劑量與口服相同；霉酚酸酯(通稱嗎替麥考酚酯)可按相同的口服劑量予以靜脈輸注。

心臟移植受者需要長期接受免疫抑制治療，造成機體免疫功能低下。因此，除術前預防性應用抗生素外，術后還應適當延長抗生素使用時間，并且根據血培養或膽汁培養結果選用敏感抗生素。此外，免疫受損的患者可能不會對感染產生發熱或白細胞升高反應，因此術后必須密切監測，除注意血象、體溫變化外，還應觀察切口愈合情況，及時換藥。對于留置引流管的患者，注意引流情況，加強引流管的護理。術后鼓勵早期下床活動。

隨著內鏡的發展與應用，膽道結石的治療愈來愈趨向微創化、個體化、精準化。腹腔鏡外科手術技術日臻完善，加之加速康復外科的實施，伴有心肺、腦血管疾病，甚至器官移植后的患者均可受益于LC，獲得良好療效。由于心臟移植術后10年生存率超過50%，臨床上可能會遇到越來越多這樣的患者。全面掌握移植手術后患者病理生理的變化，制定嚴格的圍手術期治療措施，LC在心臟移植人群中應用是安全、可行的，手術耐受性及術后療效良好。