吲哚菁綠標記全熒光腹腔鏡根治性遠端胃切除術(畢Ⅱ式吻合)1例報告
——“第二十五屆全國腹腔鏡手術演示研討會”首次使用Stryker Pinpoint熒光腹腔鏡在全國范圍內進行手術直播

山東大學齊魯醫院

魏 猛*,李 真*，陳 成，王立梅，劉少壯，劉 騰，何慶泗，于文濱，胡三元

近年，隨著腹腔鏡設備的飛速發展、外科醫師技術水平的不斷提升、微創理念不斷的深入人心及加速康復外科的推廣，腹腔鏡手術具有創傷小、切口小、手術視野好、對腫瘤擠壓少、術后康復快等優勢，更加符合目前的醫療環境，已逐漸成為廣大患者的首選。然而，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術時術者無法用手直接感知病灶，使得術中對病灶的定位不夠精確，這一直是腹腔鏡手術的不足，加之近年外科手術均以惡性腫瘤根治性切除、淋巴結清掃為主，對于腫瘤的精準定位顯得尤為關鍵。隨著科技的進步，尤其胃腸腫瘤，術前或術中胃腸鏡注射腫瘤定位標記物(納米炭、吲哚菁綠等)，術中通過腹腔鏡觀察標記物的范圍定位腫瘤及腫瘤淋巴引流范圍，使得腹腔鏡手術能更加精準的切除腫瘤，并廓清引流區域淋巴結，這不得不說是腹腔鏡手術的一次革新。我中心胃腸外科亦對腫瘤定位標記物進行了嘗試與應用，尤其近期對于20多例吲哚菁綠標記的嘗試，取得了一定的體會，于2018年11月9～11日舉辦的“第二十五屆全國腹腔鏡手術演示研討會”上首次在全國范圍內使用Stryker Pinpoint熒光腹腔鏡實現了“吲哚菁綠標記全腹腔鏡根治性遠端胃切除術”的手術直播，并取得了成功。現將體會報道如下。患者男，47歲，BMI：23.4 kg/m2。因“上腹部隱痛4年，加重5月余”入院。術前上消化道造影：胃竇部占位；術前CT：胃角、胃竇處胃壁增厚，不均勻強化；術前胃鏡：胃竇、胃角小彎側見黏膜隆起，表面可見潰瘍形成，病灶四周予以黏膜下吲哚菁綠標記。胃鏡病理：腺癌。術前其他輔助檢查、實驗室檢查未見異常，無明顯手術禁忌證。術前準備：(1)標記物注射：術前24 h由消化內科醫師在胃鏡下完成吲哚菁綠標記。吲哚菁綠配制濃度為：0.25 mg/mL，現用現配；標記物注射于腫瘤邊緣四個象限，采用“三明治法”進行注射，即先在注射部位黏膜下注射0.5 mL生理鹽水將黏膜隆起，然后在相同部位黏膜下注射0.5 mL配制好的吲哚菁綠溶液，最后注射0.5 mL生理鹽水。(2)常規術前準備：術前12 h患者口服瀉藥進行胃腸道準備、備皮、合血及術中備血；術前0.5 h留置胃管及空腸營養管，注射阿托品等。采用全麻，應用Stryker Pinpoint熒光腹腔鏡及常規腹腔鏡手術器械施術。常規建立氣腹，采用五孔法置入手術器械。熒光腹腔鏡常規模式下探查，見腹盆腔內無腹水，腹壁、盆壁、大網膜及腸系膜未見明顯轉移結節，肝臟形態顏色質地正常，表面無結節。可見吲哚菁綠綠色熒光標記部位，位于胃角部，腫瘤已侵透漿膜，標記范圍約4 cm×3 cm，幽門下區可見明顯綠染淋巴結(圖1)。結合術前胃鏡檢查結果及術中探查情況決定行全腹腔鏡根治性遠端胃切除術+畢Ⅱ式吻合。向右打開胃結腸韌帶至結腸肝曲，剝離橫結腸系膜，顯露幽門下區，尋找胃網膜右血管，打開熒光模式，熒光綠染部位為吲哚菁綠標記的引流淋巴結(見圖2A)，根據綠染范圍不斷轉換熒光與常規模式，徹底清掃引流的第4d、6組淋巴結，并解剖裸化胃網膜右血管，于根部結扎切斷(圖2B～圖2E)；切換熒光模式，繼續向胰腺下后方清掃被綠染的14v組淋巴結并裸化腸系膜上靜脈(圖2F)；裸化十二指腸球部，并于幽門下3 cm處切割閉合器斷十二指腸(圖3)。將近端十二指腸連同胃及大網膜向頭側翻起，解剖胰腺上區，連同胰腺被膜一并剝離。于胃胰皺襞處探查出腹腔干、肝總動脈、胃左動脈，脾動脈、肝固有動脈及胃右動脈，切換熒光與常規模式，根據熒光綠染范圍清掃第5、7、8a、9及12a組淋巴結，分別解剖并裸化胃右動脈(圖4A)、胃冠狀靜脈(圖4B)及胃左動脈(圖4C、4E)，分別予以結扎切斷；繼續向左探查解剖脾動脈近段，切換熒光與常規模式，根據綠染范圍清掃第11p組淋巴結并裸化脾動脈近段(圖5)。常規模式下向左打開胃結腸韌帶至結腸脾曲，于胰尾部探查出胃網膜左血管，切換熒光與常規模式，根據綠染范圍清掃第4sb組淋巴結，裸化胃網膜左血管，并于根部結扎切斷。根據切除胃的范圍結扎切斷2根胃短血管(圖6)。切除遠端胃及消化道重建：根據熒光綠染范圍，距腫瘤近端約5 cm斷胃，將標本置入標本袋，并暫時移至右下腹，十二指腸殘端及胃殘端均用可吸收縫線連續縫合加固止血，熒光模式下探查有無綠染淋巴組織殘留。距Treitz韌帶20 cm處于結腸前上提空腸，分別于胃壁大彎后壁、空腸對系膜緣做1 cm切口，置入切割閉合器行胃后壁與空腸壁的側側吻合，共同開口由可吸收縫線間斷縫合關閉。距胃空腸吻合口遠端10 cm處同法行輸入輸出袢空腸空腸側側吻合(Braun吻合)，共同開口由可吸收縫線連續縫合關閉，檢查上述兩吻合口通暢,無出血、滲液(圖7)。上腹正中做5 cm切口，置入切口保護器，取出標本，標本剖開并分揀淋巴結。將胃管調整入輸出袢，空腸營養管調整入輸出袢Braun吻合口遠端20 cm處，并固定。絲線間斷縫合加固胃空腸吻合口、Braun吻合口，檢查吻合口通暢無張力。仔細止血，沖洗腹腔，檢查無活動性出血后，分別于文氏孔、左側脾門前方放置腹腔引流管。逐層關腹，結束手術，術后患者安返病房。

圖1 術中探查情況

圖2 解剖裸化胃網膜右血管，清掃第4d、6組淋巴結，清掃第14v組淋巴結

圖3 裸化并離斷十二指腸

圖4 A～C：解剖并裸化胃右動脈、胃冠狀靜脈、胃左動脈，清掃第5、7、8a及9組淋巴結；D、E：清理第12a組淋巴結

圖5 裸化脾動脈近段，并清掃第11p組淋巴結

圖6 解剖并離斷胃網膜左血管及2支胃短血管

討 論 隨著近年微創外科對于腫瘤精準治療要求的不斷提高，腫瘤定位標記物/淋巴示蹤劑，如納米炭、吲哚菁綠的出現很好地解決了這一問題。我中心胃腸外科也在腹腔鏡胃癌根治術中對納米炭、吲哚菁綠進行了嘗試與應用，發現其不僅可示蹤腫瘤的淋巴引流范圍，還可精準定位腫瘤，幫助術者更好地尋找手術層次；與文獻報道相同，我們亦發現通過術前或術中標記[1-3]，術后胃周淋巴結清除數量明顯增加。但根據標記范圍清掃淋巴結的有效性及確定性尚未見報道，標記淋巴結的假陰性率亦未見報道，這些對于淋巴示蹤劑的臨床推廣都是至關重要的，尚需進一步研究。

圖7 消化道重建

雖然納米炭、吲哚菁綠具有很好的腫瘤標記與淋巴示蹤效果，但胃腸鏡下注射標記物對消化內科醫師要求很高，既要保證標記的完整性還應保證不刺穿漿膜，以免導致標記失敗。為解決這一問題，我中心消化內鏡醫師采用“三明治法”注射定位標記物，在納米炭標記的30余例胃癌患者中，僅4例失敗；在吲哚菁綠標記的20余例患者中，僅2例因刺穿漿膜失敗，這種注射方法使標記成功率大大提高。

近年，納米炭標記腹腔鏡手術已在臨床逐漸推廣[1-4]，然而其不足也隨之顯現。納米炭標記對于胃腸鏡醫師的要求極高，一旦注射標記物時刺穿胃腸道漿膜層會使腹腔鏡下看到整段胃壁或腸管均被藍染，這不僅達不到精準定位的效果，還會使得整個手術視野被標記物填滿，嚴重增加了手術操作的難度，更遑論精準切除。為避免這一問題，除提高內鏡醫師的注射技術外，我們嘗試了吲哚菁綠標記，其已在肝臟、乳腺、甲狀腺及子宮等手術中取得較好的應用效果[5-9]。吲哚菁綠標記不存在因標記失敗而增加手術難度的問題，即使刺穿漿膜，熒光腹腔鏡熒光模式下手術視野被綠染，而在熒光鏡常規模式不打開熒光的情況下，胃腸道的結構仍可正常顯示，使手術視野不被標記所干擾。此外，吲哚菁綠的價格遠遠低于納米炭。鑒于我們中心的手術經驗，吲哚菁綠對于腫瘤示蹤、淋巴示蹤的效果與納米炭相當，對于腫瘤的完整精準切除、淋巴結的清掃范圍與數量，兩者無明顯差異，加之吲哚菁綠標記失敗不增加手術難度，且價格更易被患者接受，我們更傾向于使用吲哚菁綠對腫瘤進行標記。