金屬支架聯合腹腔鏡與急診開腹手術治療結直腸癌急性腸梗阻近期療效的meta分析

侯松林，劉帶志，蔣先虹，張 帆，陳小波，李利發，張廣軍,周 彤

(1.川北醫學院肝膽胰腸研究所，四川 南充，637000；2.川北醫學院附屬醫院)

結直腸癌是世界上最常見的消化系統惡性腫瘤之一，其發病率、死亡率呈逐年上升趨勢，而腫瘤導致的急性腸梗阻更是一種嚴重威脅患者生命安全的并發癥[1]。目前，為結直腸癌伴腸梗阻的患者行傳統急診開腹手術還很常見，但其在圍手術期具有很高的并發癥發生率與死亡率[2]。自20世紀90年代，Dohmoto[3]首次描述了內鏡下自膨式金屬支架(self-expandable metallic stent，SEMS)可安全有效地解決結直腸癌導致的腸梗阻，自此，腸道內支架置入術已成為解除下消化道惡性梗阻的新的微創治療方法。腹腔鏡手術因具有創傷小、康復快等特點，目前正快速應用于結直腸癌的治療中，并且與金屬支架技術的聯合應用也已逐步用于急性腸梗阻的治療[4-5]。但目前金屬支架聯合腹腔鏡技術是否更具安全性、可靠性、有效性等尚未達成一致，因而本文通過系統分析進一步探討金屬支架聯合腹腔鏡技術治療結直腸癌伴急性腸梗阻的近期療效。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)術前確診為急性腸梗阻的結直腸癌患者；(2)術前未接受其他手術治療；(3)干預措施為金屬支架結合腹腔鏡手術與開腹手術；(4)文獻類型為隨機對照或設計良好的非隨機對照研究；(5)文獻來源為原始且已發表的一次文獻。排除標準：(1)非急性腸梗阻的結直腸癌患者；(2)術前接受其他手術治療；(3)干預措施非金屬支架結合腹腔鏡與開腹兩種治療方式的對比；(4)文獻類型非隨機對照或設計良好的非隨機對照研究；(5)文獻來源非原始或已發表的一次文獻；(6)學位或會議論文。

1.2 文獻檢索及方法 檢索中國知網、中國生物醫學數據庫、萬方數據庫、維普科技期刊、PubMed、Cochrane Library、Embase等國內外數據庫中金屬支架聯合腹腔鏡與開腹手術治療結直腸癌所致急性腸梗阻的相關文獻，并按標準納入研究，采用關鍵詞檢索：自膨脹式金屬支架、支架、腹腔鏡手術、開腹手術、結直腸癌、結直腸腫瘤、腸梗阻、急性腸梗阻、Self-expanding metal stent、SEMS、Laparoscopy、Laparotomy、Open surgery、colorectal cancer、colorectal neoplasm、colorectal tumour、intestinal obstruction、ileus、Acute intestinal obstruction、acute obstruction、acute ileus，檢索時限為2007～2017年。

1.3 數據提取與文獻質量評價 由兩位研究員根據已制定的數據提取表對資料分別進行提取、核對，對于內容中產生分歧的部分則交由經驗豐富的第三位研究員進行評判。文獻質量的評價：納入文獻如為隨機對照研究，則采取Cochrane協作網提供的標準進行質量評價；如為非隨機對照研究，則按MINORS條目的標準進行質量評價。

1.4 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行統計分析。通過Q檢驗及I2檢驗對文獻進行異質性分析，如P>0.1，I2<50%，可認為研究結果間異質性可接受，采用固定效應模型合并分析；如P<0.1，I2>50%，認為研究結果間存在較大異質性，采用隨機效應模型合并分析，I2>75%則根據研究設計不同進行亞組分析。所有變量分析均采用95%可信區間(confidence interval，CI)。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 納入文獻的基本情況及質量評價 計算機檢索出214篇相關文獻，經過閱讀摘要、全文、逐步篩選，最終評審后本文共納入研究文獻14篇，文獻檢索流程見圖1，其中4篇為隨機研究資料，10篇為非隨機研究資料，共包括結直腸癌病例933例，其中404例行金屬支架聯合腹腔鏡手術，529例行開腹手術。文獻基本信息見表1，文獻質量評價見表2、表3。

表1 納入文獻的基本情況

納入文獻年份SEMS+LS性別(n)男女年齡(歲)TNM分期(n)ⅠⅡⅢⅣ BMI Cheung等[6]2009年141064.5(39～68) 1713323.8(17.5～27.2)Park等[7]2009年151061.6(46～80) 01195NG 崔建等[8]2011年8 662.0(49～77) 0 311 024.8(19.9～29.4)鄒瞭南等[9]2011年141062.3±12.2NGNGTung等[10] 2013年141064.5(39～68) 1 714223.8(17.5～27.2)Kim 等[11]2013年151061.6(46～80)01195NG李若凡等[12]2013年NG65.2±10.4NG NG成軍等[13]2014年169 58.5±3.10 5191 NG 劉江睿[14] 2014年3822 45.1±1.2NG NG Ji等[15] 2016年41061.5±14.4 04 5523.2±3.9韋振軒等[16] 2016年221561.18±8.9908 290NG 謝德金等[17] 2016年108 57.8±8.7 04140 17.6±7.2何耀彬等[18] 2016年352163.9±10.1011 450 21.9±2.7 鄭九建[19] 2017年121056.89±8.82NG17.56±7.32

續表1

納入文獻ES性別(n)男女年齡(歲)TNM分期(n)ⅠⅡⅢⅣ BMI 治療措施SEMS+LS/ES研究類型結局指標Cheung等[6]121268.5(27～86)0789 24(17.4～30.3)24/24RCT①②③⑤⑦⑧⑨Park等[7]472361.7(23～90)130309NG25/70NRC①③④⑥⑦⑧⑩崔建等[8]91167.5(29～79)04133 23.7(18.0～29.7)14/20RCT①②③⑤⑦⑧⑨鄒瞭南等[9]181260.1±11.2NGNG24/30NRC①②③④⑤⑦⑧Tung等[10]121268.5(27～86)0761124.0(17.4～30.3)24/24RCT⑤ Kim 等[11]472361.7(23～90) 130309NG25/70NRC⑤⑧ 李若凡等[12]NG65.2±10.4 NGNG36/36 NRC①②③④⑤⑥⑦⑧成軍等[13]126 56.7±5.403141NG25/18NRC①②③⑤⑦⑧⑨ 劉江睿[14] 3525 43.2±2.5NGNG60/60RCT①③④⑤⑥⑨Ji等[15] 111466.9±12.40781021.2±2.414/25NRC①②③④⑤⑥⑦⑩韋振軒等[16] 231561.50±7.8809290NG37/38NRC ①③⑤⑥謝德金等[17] 151155.7±10.10719018.0±5.818/26NRC①②③④⑦⑧⑩何耀彬等[18] 332965.1±10.70854022.1±2.856/62NRC②③⑤⑦⑧ 鄭九建[19] 141256.82±9.22NG18.16±6.9522/26NRC①②③④⑥⑦⑩

注：SEMS+LS:金屬支架聯合腹腔鏡手術；ES:急診開腹手術；NG:無數據；RCT:隨機對照研究；NRC:非隨機對照研究；①手術時間；②術中出血量；③術后住院時間；④術后腸道排氣時間；⑤淋巴結清除數量；⑥術后總體并發癥；⑦吻合口漏；⑧切口感染；⑨腹腔感染；⑩炎性腸梗阻；局部復發

表2 隨機研究資料質量評價結果

文獻研究類型評價條目隨機序列的產生分配隱藏研究者是否采用盲法結果評價是否采用盲法結果數據的不完整性選擇性報道結果證據等級Cheung等[6]RCT低風險風險未知風險未知低風險低風險低風險高等崔建等[8]RCT低風險低風險風險未知風險未知低風險低風險高等Tung等[10]RCT風險未知風險未知風險未知低風險低風險低風險中等劉江睿[14]RCT風險未知風險未知風險未知低風險低風險低風險中等

表3 非隨機研究資料質量評估結果

文獻MINORS評價標準123456789101112得分Park等[7]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16鄒瞭南等[9]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16Kim等[11]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆20李若凡等[12]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆15成軍等[13]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆18Ji等[15]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆19韋振軒等[16]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16謝德金等[17]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16何耀彬等[18]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆19鄭九建[19]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆15

注：☆代表獲得量表給分點的得分數。MINORS評分項目如下：(1)研究目的明確；(2)患者是連續的；(3)前瞻性的收集數據；(4)統計分析的結束點合適；(5)公正的評價結果；(6)隨訪時間足夠；(7)失訪率小于5%；(8)預先計算合適的樣本量：(9)對照組合適；(10)同一時期的患者；(11)各組之間基線相同；(12)數據分析方法合適

2.2 Meta結果

2.2.1 各結局指標納入文獻的數量及異質性分析結果 Meta分析結果顯示與急診開腹組相比，金屬支架聯合腹腔鏡組住院時間縮短[WMD=-3.74，95%CI(-4.25，-3.24)，P<0.01，圖2]，術中出血量減少、手術時間縮短、腸道排氣時間提前；術后總并發癥減少[OR=0.15,95%CI(0.08,0.27),圖3]，其中吻合口漏[OR=0.25,95%CI(0.10,0.62),P<0.01,圖4]、腹腔感染[OR=0.21，95%CI(0.05，0.80)，P=0.02,圖5]及切口感染[OR=0.14,95%CI(0.07,0.29)，P<0.01，圖6]發生率降低，而炎性腸梗阻發生率[OR=0.26，95%CI(0.07,1.00)，P=0.05，圖7]、局部復發率[OR=1.49，95%CI(0.53,4.20),P=0.45，圖8]差異無統計學意義。各結局指標納入文獻的數量及異質性分析結果見表4，Meta分析結果見圖2～圖14。

2.2.2 淋巴結清掃數量 納入分析的14項研究中11篇報道了淋巴結清掃數量，亞組分析及總的分析結果[WMD=3.05，95%CI(0.99，5.11)，P<0.05]差異均有統計學意義，見圖9，可認為兩種術式的淋巴結清掃數量差異有統計學意義，剔除異質性較高的2項研究(文獻13、15)后進行敏感性分析，結果與剔除前相比差異無統計學意義[WMD=-4.43，95%CI(3.85，5.02)，P<0.01)]，見圖10。因此，可以認為金屬支架聯合腹腔鏡組淋巴結清掃數量更多。

圖1 文獻納入流程圖

表4 各結局指標納入的文獻數量及異質性分析結果

指標文獻數SEMS+LSES異質性檢驗P值異質性評價I 2檢驗模型合并統計量95% CIP值切除淋巴結11337404<0.0192%隨機WMD3.05[0.99,5.11]<0.01手術時間11297370<0.0192%隨機WMD-43.58[-61.22,-25.94]<0.01術中出血量9231264<0.0199%隨機WMD-94.42[-166.86,-21.98]0.01腸道排氣時間7197270<0.0184%隨機WMD-1.40[-1.95,-0.84]<0.01住院時間123534320.0744%隨機WMD-3.74[-4.25,-3.24] <0.01局部復發41301740.0762%隨機OR1.49[0.53,4.20]0.45術后總并發癥72102780.980%固定OR0.15[0.08,0.27]<0.01吻合口漏102563340.970%固定OR0.25[0.10,0.62]<0.01腹腔感染41231220.430%固定OR0.21[0.05,0.80]0.02切口感染92823460.980%固定OR0.14[0.07,0.29]<0.01炎性腸梗阻4771440.910%固定OR0.26[0.07,1.00]0.05

注：SEMS+LS：金屬支架聯合腹腔鏡手術；ES：開腹手術；WMD：合并加權均數差；OR：比值比

圖2 兩組住院時間的比較

圖3 兩組術后總并發癥的比較

圖4 兩組患者吻合口漏的比較

圖5 兩組患者腹腔感染的比較

圖6 兩組患者切口感染率的比較

圖7 兩組患者炎性腸梗阻的比較

圖8 兩組患者局部復發率的比較

圖9 淋巴結清掃數目的亞組分析

2.2.3 術中出血量 納入分析的14項研究中9篇報道了術中失血量，各亞組分析及總的分析結果[WMD=-94.42，95%CI(-166.86,-21.98)，P=0.01]均顯示差異有統計學意義，見圖11，可認為兩種術式的術中出血量差異有統計學意義，金屬支架聯合腹腔鏡組術中出血量更少。

2.2.4 手術時間 納入分析的14項研究中有11篇報道了手術時間，各亞組分析及總的分析結果[WMD=-43.58，95%CI(-61.22,-25.94)，P<0.01]均顯示差異有統計學意義，見圖12，可認為兩種術式手術時間差異有統計學意義，金屬支架聯合腹腔鏡組手術時間更短。

2.2.5 腸道排氣時間 納入分析的14項研究中11篇報道了腸道排氣時間，亞組分析及總的分析結果[WMD=-1.40,95%CI(-1.95,-0.84)，P<0.01]均顯示差異有統計學意義，見圖13，可認為兩種術式的腸道排氣時間差異有統計學意義，金屬支架聯合腹腔鏡組腸道排氣時間更早。

2.2.6 文獻納入偏倚分析結果 對文獻數量≥10的研究指標行漏斗圖分析，結果見圖14。淋巴結清掃數量、住院時間等指標的較多研究均置于95%CI區間內且位于頂峰，提示存在相對較小的偏倚風險；手術時間指標有部分研究未置于95%CI區間內，提示偏倚風險相對較大；而吻合口漏指標，所有研究均置于95%CI區間內，提示無明顯的偏倚風險。

圖10 淋巴結清掃數量的亞組分析

圖11 術中出血量的亞組分析

圖12 手術時間的亞組分析

圖13 腸道排氣時間的亞組分析

圖14 納入文獻的偏倚漏斗圖

3 討 論

結直腸癌急性腸梗阻作為一種兇險的臨床急腹癥，必須及時有效緩解梗阻癥狀，否則一系列如腹腔感染、腸管壞死等并發癥會給患者帶來生命危險，而此時腫瘤細胞也會變得更容易擴散與轉移，這使得外科手術治療變得尤為重要[20]。近年隨著腹腔鏡技術的快速發展及獲得了越來越多的認可，腹腔鏡手術成為廣大結直腸腫瘤患者的首選治療術式，而自膨脹式金屬支架技術的快速發展則為腸梗阻患者利用腹腔鏡切除腫瘤創造了條件。金屬支架技術是指在影像學或內窺鏡觀察下安裝金屬網，以擴張狹窄或堵塞的腸道，使腸道排空暫時通暢，解除梗阻，可將急診手術轉為限期手術，爭取到充分的時間完善相關術前檢查、病情評估及腸道準備[21]。多研究中心[22-24]發現，利用金屬支架聯合腹腔鏡手術治療結直腸癌伴急性腸梗阻臨床療效較好，包括術后恢復時間、術中出血量、術后并發癥等多方面的益處。

本文經過綜合分析，Meta結果顯示與急診開腹手術相比，金屬支架聯合腹腔鏡手術切除淋巴結數量更多[WMD=3.05，95% CI(0.99,5.11)，P<0.01]，得益于金屬支架能快速有效地解除腸道梗阻，顯著減輕腸壁、腸系膜的水腫程度，在腹腔鏡觀察下能更清晰地顯露血管、腸系膜周圍淋巴結，從而更加全面地實現病灶切除及淋巴結清掃。手術時間縮短[WMD=-43.58，95%CI(-61.22,-25.94)，P<0.01]，得益于聯合手術完善的術前準備，在減輕腸壁水腫的情況下切緣斷端腸管管徑相互匹配利于順利的吻合，而且早期解除腸道梗阻避免了腸壁過度損傷、腸道毒素及細菌的侵襲，從而緩解了炎癥的發展程度，方便了術中組織結構的分離，而腹腔鏡下寬廣的視野能更準確地判斷支架位置并快速完成腫瘤切除。術中出血量減少[WMD=-94.42，95%CI(-166.86，-21.98)，P=0.01]，在腹腔鏡廣視野下術者可獲得全面的組織層次暴露，清晰觀察需要切除組織與周圍組織的關系，避免操作過程中可能造成的不必要的組織損傷，同時電凝刀、超聲刀等的廣泛使用也降低了大量出血的發生率。腸道排氣時間提前[WMD=-1.40,95%CI(-1.95,-0.84),P<0.01]，開腹手術時生理鹽水的灌洗使腹腔更容易污染，從而導致腸麻痹的發生，腸壁水腫短時間內不能消退也會影響腸蠕動功能，并且腸管及系膜長時間外置暴露也使術后腸功能恢復緩慢，而聯合手術則有效避免了上述弊端，并減少腹腔臟器副損傷，從而促進了腸道功能的早期恢復。住院時間縮短[WMD=-3.74，95%CI(-4.25，-3.24)，P<0.01]，聯合手術在金屬支架撐開梗阻部位后，可充分地進行腸道準備，解除了腸腔高壓，消除腸壁水腫，糾正水電解質紊亂，減少毒素蓄積與腸道細菌的繁殖，減輕腸麻痹，使腸道功能恢復更快；并且患者從急診手術轉為擇期手術，在經過充分的腸道準備后全身狀況已明顯改善，不論心肺功能抑或免疫功能均得到一定的恢復，明顯提高了患者的手術耐受能力，使得術后康復更快。術后總并發癥減少[OR=0.15，95%CI(0.08，0.27)，P<0.01]，主要得益于聯合手術避免了開腹手術容易導致腹腔污染、細菌侵襲及電解質紊亂的缺點，并且縮短了手術時間，使切口感染、腹腔感染、吻合口漏發生率降低。腹腔感染[OR=0.21，95%CI(0.05,0.80)，P=0.02]、切口感染[OR=0.14，95%CI(0.07，0.29)，P<0.01]發生率降低，分析原因為：急診開腹手術時，腸梗阻導致腸壁的高度擴張、水腫未得到充分緩解，并且腸道菌群數量多、毒力較強,容易發生移位，術中腸減壓或腸造口容易造成手術污染，結合手術時間長、切口大等缺陷，不利于患者免疫功能的恢復，增加了感染的發生機會；而聯合擇期手術有效避免了上述不利影響，減少了感染的發生。吻合口漏減少[OR=0.25,95%CI(0.10,0.62),P<0.01]，支架置入后使梗阻解除，積聚于梗阻近端以上的腸內容物被充分排除，緩解了腸管擴張與水腫，改善了腫瘤周圍組織及腸系膜的水腫程度，并且腸壁水腫的消失及活力的恢復也使得切緣斷端腸管管徑相匹配，利于一期手術切除及順利進行吻合。此外，新型切割吻合器的使用也是減少吻合口漏發生的重要原因。但對于腫瘤的局部復發[OR=1.49，95%CI(0.53，4.20)，P=0.45]、炎性腸梗阻發生的減少[OR=0.26，95%CI(0.07，1.00)，P=0.05]差異無統計學意義。

綜上所述，金屬支架聯合腹腔鏡手術治療直腸癌所致急性腸梗阻是值得推廣、利用的，能有效保障患者近期手術療效的安全性、可靠性及有效性。但不可否認的是本文仍存在一定不足，納入文獻中存在部分非隨機對照實驗及可能存在的偏倚會影響研究質量，因此仍需更大樣本的臨床隨機對照研究進一步驗證。