腹部無輔助切口經陰道取標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術的近期療效分析

蘇 昊，包滿都拉，王 鵬，王雪瑋，趙傳多，梁建偉，劉 騫，王錫山，周志祥，周海濤

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心，中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院，北京，100021)

腹腔鏡手術憑借明顯的微創效果、良好的腫瘤學療效，成為結直腸癌治療的趨勢，在臨床上得到廣泛開展[1-3]。經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)巧妙結合了經自然腔道內鏡手術的“無切口”理念及腹腔鏡技術的操作技巧，已在我國得到廣泛應用[4-8]。腹部無輔助切口經陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術是NOSES術式之一，因具有術后疼痛輕、康復快等優勢，正逐步應用于臨床，但經陰道取標本的術式需要切開陰道后穹隆取出標本，是否會增加圍手術期并發癥、對患者術后盆底功能造成影響，國內外鮮有報道[9-10]。現對我們行腹部無輔助切口經陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術與常規腹腔鏡輔助中高位直腸癌根治術的患者數據進行回顧性配對研究，以探討腹部無輔助切口經陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術的安全性、可行性及近期療效，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設計 回顧分析2015年3月至2018年4月中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科本治療組行腹腔鏡中高位直腸癌根治術的患者資料，將行腹部無輔助切口經陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術與常規腹腔鏡輔助中高位直腸癌根治術的病例數據進行1:2配對設計，分為NOSES組與對照組，具體依據以下條件匹配：(1)同性別；(2)年齡±5歲；(3)身高體重指數(body mass index, BMI)±2kg/m2；(4)手術日期±6個月；(5)相同的病理分期(TNM分期)；(6)腫瘤位置相同。納入標準：(1)術前結腸鏡病理證實為中高位直腸癌，腫瘤距肛緣≥5 cm；(2)經胸腹部CT排除肝臟、肺及其余臟器的遠處轉移；(3)在我院行腹腔鏡直腸癌根治手術；(4)患者無腹部手術史，且未行新輔助治療。排除標準：(1)結直腸多原發癌；(2)貧血、白細胞減少癥、血小板減少癥或低蛋白血癥；(3)未規律控制的糖尿病；(4)曾患免疫系統疾病、結締組織病或血液系統疾病；(5)合并其他惡性腫瘤。

1.2 手術方法 兩組患者全麻滿意后，取平臥分腿位，常規導尿、消毒、鋪巾。采用四孔法放置戳卡:臍上弧形12 mm切口作為觀察孔，右側髂前上棘內側2 cm處穿刺12 mm Trocar為主操作孔，臍上5 cm右腋前線處穿刺5 mm Trocar為副操作孔，左側反麥氏點位置5 mm Trocar為助手輔助操作孔(圖1)。

1.2.1 NOSES組 于腸系膜下動靜脈根部閉合切斷血管并清掃此處淋巴脂肪組織，按直腸癌術中全直腸系膜切除原則游離直腸、乙狀結腸系膜，然后裁剪乙狀結腸系膜，距腫瘤上緣約15 cm處切斷乙狀結腸系膜并裸化腸管，裁剪直腸系膜，距腫瘤下緣5 cm處切斷直腸系膜并裸化腸管。對于高位直腸癌，會陰組助手沖洗陰道后，術者在陰道內診指示下用超聲刀打開陰道后穹隆約3 cm，經陰道置入管型吻合器抵釘座。超聲刀打開乙狀結腸預切線下2 cm腸壁，酒精紗布擦拭腸腔后，將吻合器抵釘座置于近端腸管(圖2A)，以直線切割閉合器閉合切斷乙狀結腸。于腫瘤下緣約5 cm預切線處用直線切割閉合器閉合腫瘤遠端直腸(圖2B)，至此，直腸腫瘤及腸段完全游離于腹腔。經陰道后穹隆置入保護套及卵圓鉗，將標本經陰道取出(圖2C)。于乙狀結腸斷端一角取出抵釘座連接桿(圖2D)，肛門內置入圓形吻合器，行乙狀結腸直腸端端吻合。可吸收線雙層連續縫合陰道后穹隆。沖洗盆腹腔，留置引流管，關閉腹壁穿刺點，手術結束。對于中位直腸癌，先于腫瘤下緣約5 cm預切線處用直線切割閉合器閉合腫瘤遠端直腸(圖3A)，然后會陰組助手沖洗陰道后，術者在陰道內診指示下用超聲刀打開陰道后穹隆約3 cm。經陰道后穹隆置入保護套及卵圓鉗，鉗夾直腸斷端經陰道取出(圖3B)，體外直視下于乙狀結腸預切處切斷并移除標本(圖3C)。將抵釘座置入乙狀結腸殘端(圖3D)，還納入盆腔。肛門中置入圓形吻合器，行乙狀結腸直腸端端吻合。可吸收線雙層連續縫合陰道后穹隆。沖洗盆腹腔，留置引流管，關閉腹壁穿刺點，手術結束。

1.2.2 對照組 采用與NOSES組相同的方法行腸管游離及淋巴結清掃，距腫瘤下緣5 cm處切斷直腸系膜并裸化腸管。取下腹正中長5～6 cm縱行切口，逐層入腹，置入切口保護套，將腫瘤及相連腸段提至腹壁外。于腫瘤上緣約15 cm處裸化并離斷腸管，整塊切除標本，直視下于乙狀結腸斷端置入吻合器抵釘座。重建氣腹，肛門置入圓形吻合器，行乙狀結腸直腸端端吻合。沖洗腹腔，留置引流，逐層關腹，手術結束。

1.3 圍手術期處理 術前1 d服用聚乙二醇電解質溶液進行腸道準備。手術開始前30 min內靜脈預防性使用抗生素。術后予以抗生素預防感染，并予以腸外營養支持，待恢復排氣排便后，逐步恢復正常飲食，并拔除引流管。

1.4 觀察指標 收集并比較兩組手術時間、術中出血量等手術情況;腫瘤大小、遠近切緣距離、淋巴結清掃數量等腫瘤根治性指標;首次下地時間、排氣時間、住院時間及術后第1天、第3天、第5天疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)等術后恢復情況及腸梗阻、腹腔出血、肺部感染、切口感染、腹腔感染、吻合口狹窄、吻合口漏、直腸陰道瘺等圍手術期常見并發癥。術前、術后3個月及術后6個月通過填寫盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)的方式對盆底功能進行評價。問卷涉及盆腔器官脫垂障礙問卷(pelvic organ prolapse distress inventory 6，POPDI-6)、肛門直腸障礙問卷(colorectal-anal distress inventory 8，CRADI-8)、泌尿功能障礙問卷(urinary distress inventory 6，UDI-6)。術后第1天為隨訪開始時間。出院后，兩年內每三個月一次，兩年至五年內每半年一次，五年后每年一次定期復查。住院期間由外科醫師查房觀察患者恢復情況，出院后采用電話隨診與門診隨診相結合。

圖2 NOSES組高位直腸癌手術步驟(A：將抵釘座置入乙狀結腸；B：閉合腫瘤遠端直腸；C：經陰道取出標本；D：取出抵釘座連接桿)

圖3 NOSES組中位直腸癌手術步驟(A：閉合腫瘤遠端直腸；B：經陰道取出直腸及乙狀結腸；C：體外直視下切斷并移除標本；D：抵釘座置入乙狀結腸殘端)

2 結 果

2.1 臨床資料 匹配后NOSES組18例、對照組36例病例納入本研究。兩組患者均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、BMI、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級、腫瘤位置等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術及病理情況 兩組均無中轉開腹及圍手術期死亡病例。兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者腫瘤切緣均未見癌細胞，腫瘤長徑、遠端切緣、近端切緣、淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 術后恢復情況 術后恢復方面，兩組排氣時間差異無統計學意義(P=0.209)，但NOSES組下地時間、住院時間及術后第1天、第3天、第5天VAS評分低于對照組(P<0.05)。兩組術前、術后3個月、術后6個月盆底功能評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 術后并發癥情況 兩組術后隨訪6～43個月，NOSES組術后并發癥發生率為5.6%，對照組為8.3%，兩組差異無統計學意義(P=0.713)。其中對照組2例發生切口感染，經定期換藥好轉。NOSES組1例、對照組1例術后因淋巴瘺引起腹腔感染，均經保守治療痊愈。兩組均無再次手術患者。隨訪期間未出現腫瘤復發及遠處轉移。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女BMI (kg/m2) ASA分級(n)1級2級3級腫瘤位置(n)<10 cm≥10 cmNOSES組1861.6±6.212623.6±3.01431810對照組3659.4±7.5241224.1±3.629521620χ2/t值1.0600.000-0.4600.0370.000P值0.2941.0000.6470.9641.000

組別手術時間(min)術中出血量(mL)腫瘤長徑(cm)遠端切緣(cm)近端切緣(cm)淋巴結清掃數量(n)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期NOSES組127.6±18.886.9±62.63.1±1.17.7±2.39.5±1.723.5±6.45121對照組124.9±31.299.4±78.03.5±1.27.2±1.98.8±1.520.4±7.610242χ2/t值0.340-0.591-1.1080.7951.5541.4740.000P值0.7350.5570.2730.4300.1260.1471.000

組別下地時間(d)排氣時間(d)住院時間(d)術后VAS評分第1天第3天第5天PFDI-20評分術前術后3個月術后6個月NOSES組1.4±0.82.9±0.66.8±2.14.0±0.82.7±0.50.7±0.69.2±1.39.3±1.49.6±1.1對照組2.2±0.73.1±0.78.1±1.44.8±0.93.2±0.91.1±0.78.8±1.39.0±1.39.5±1.4χ2/t值-3.591 -1.273 -2.633 -3.090-2.152-2.4981.0900.7920.291P值0.0010.2090.0110.0030.0360.0161.2810.4320.773

3 討 論

根據取標本的途徑，NOSES主要分為兩大類，即經肛門取標本的NOSES與經陰道取標本的NOSES。前者主要適于腫瘤體積較小的患者，后者主要適于腫瘤體積較大、經肛門無法取出標本的患者，并可同期切除合并的婦科腫瘤[11-12]。相較直腸取標本，經陰道取標本使用腔內切割閉合器離斷腫瘤下方直腸，更符合無瘤、無菌的原則。而且對于老年女性而言，其肛門括約肌松弛、薄弱，如劇烈擴張肛門，可導致肛門失禁風險的增加[13]。因此結合國內外相關報道，自2015年3月起我們團隊開展腹部無輔助切口經陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術。

本組18例腹部無輔助切口經陰道取標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術的近期結果令人滿意。NOSES組手術時間、術中出血量分別為(127.6±18.8)min與(86.9±62.6)mL，表明此術式操作簡便、易行，并未因腹腔下操作的增多而增加手術時間及術中出血量。而且，在我們關心的腫瘤根治性方面，兩者遠近切緣、淋巴結清掃數量并無明顯差別。NOSES避免了腹部切口，除美觀、微創外，對體表神經損傷也較小，術后疼痛更輕。本研究中NOSES組術后第1天、第3天、第5天疼痛評分均低于對照組，且下地時間更早，住院時間更短。這是由于輕度的疼痛、微小的切口不會過多限制患者的活動，這些均利于術后早日下地活動及腸道功能的恢復。此外，腹壁無輔助切口也減少了術后切口相關并發癥的發生風險，包括切口感染、切口疝，甚至切口腫瘤種植等，本研究中對照組2例出現切口感染，雖經換藥后痊愈，但增加了患者的痛苦，延長了住院時間。兩組各有1例出現腹腔感染，但最終證實系術后淋巴瘺引起，并非術中污染所致，這歸因于術前充分的腸道準備及術中嚴格的無菌、無瘤操作。值得高興的是，本研究中并未出現吻合口漏、直腸陰道瘺、腸梗阻等嚴重并發癥。

盆底支持組織以盆底肌肉群為主，其他包括筋膜、韌帶及神經組織等，具有支撐、保護、控尿、控便、性生活的功能。研究表明，年齡、腹型肥胖、絕經、子宮切除術后、長期便秘、慢性咳嗽、頻繁舉重等可導致腹腔內壓力增加，以及會陰切開、分娩高體質量兒等均為引起盆底功能障礙疾病的高危因素，且一旦盆底肌力與張力不足或受損，則會出現女性盆底功能障礙[14-15]。NOSES組由于切開陰道后穹隆,不可避免地造成陰道結構的改變，因此盆底功能是否受到影響也成為本研究的關注點。PFDI-20是由Barber等設計的為評價女性盆底功能障礙性疾病影響生活質量的調查問卷，目前被國際尿失禁咨詢委員會(ICI)認定為B級問卷，其分值越高，生活質量越差[16]。研究表明，PFDI-20在中國人群中對于盆底功能障礙疾病的調查具有很好的可信性、效應性及反應性[17]。本研究應用PFDI-20問卷對兩組患者進行比較，結果顯示兩組術前及術后盆底功能均無明顯差異，表明與常規腹腔鏡輔助手術相比，腹部無輔助切口經陰道取標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術并不增加盆底功能障礙的風險。筆者認為，雖然經陰道取標本的NOSES需切開陰道后穹隆，但陰道后壁血運良好，雙層連續縫合后無張力，切口愈合良好，且一過性的操作并未影響陰道的擴張性，因此經陰道取標本安全可行，并不會增加盆底功能障礙的風險。

腹部無輔助切口經陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術作為NOSES的一種，與常規腹腔鏡輔助手術相比，對患者創傷更小，術后康復更快，且并不影響患者的盆底功能，具有滿意的近期療效。對于熟練掌握腹腔鏡操作技術的外科醫生，此術式安全、可行，切實可靠。當然，尚需大樣本前瞻性隨機對照臨床研究證實。