腹部無輔助切口經陰道拖出標本的完全腹腔鏡右半結腸癌根治術的近期療效(附14例報告)

盧 召，周海濤，梁建偉，關 旭，張明光，劉 正，姜 爭，劉 騫，鄭朝旭，王錫山

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心，中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院，北京，100021)

隨著人們飲食結構的改變，結直腸癌已成為我國發病率、死亡率均居第5位的惡性腫瘤，且其發病率仍呈不斷上升趨勢[1]。目前，手術仍是治愈結直腸癌的主要方式。自1991年腹腔鏡首次應用于結直腸癌手術中，腹腔鏡輔助結直腸癌根治術在臨床上得到了廣泛推廣與普及[2-4]。隨著外科技術的不斷發展及對微創技術的不斷追求，研究顯示完全腹腔鏡結腸癌手術可取得與腹腔鏡輔助結腸癌手術相同的根治效果，且具有更好的近期療效[5]。但不論是腹腔鏡輔助手術還是完全腹腔鏡手術都需要在腹壁做輔助切口完成消化道重建或標本取出，這一輔助切口可能導致術后疼痛及切口并發癥等，不僅抵消了腹腔鏡手術的部分微創優勢，腹壁疤痕甚至會帶給患者長期不良的心理暗示。因此，為避免常規腹腔鏡手術的輔助切口，筆者提出了經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)[6]。NOSES是指使用腹腔鏡器械、經肛門內鏡或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道(直腸或陰道)取標本的腹壁無輔助切口手術，術后腹壁僅留幾處微小的Trocar疤痕。NOSES不僅保證了腫瘤的根治性切除，也減輕了對患者的創傷，獲得了滿意的近期手術療效。因此結直腸癌NOSES一經提出，就得到了國內學者的認可，目前已在全國得到廣泛推廣與普及[7]。

由于直線吻合器應用的限制，右半結腸切除術后的全腹腔鏡下消化道重建難度超過降結腸、乙狀結腸、直腸等其他術式。同時右半結腸標本的取出途徑僅適于陰道，因為右半結腸切除后如果想經橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸、肛門拖出，雖然理論上可行，但實際操作難度極大，因此NOSES只用于女性右半結腸切除術。自2015年10月起，本中心完成14例腹部無輔助切口經陰道拖出標本的完全腹腔鏡右半結腸癌根治術。現將療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月至2018年8月中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科為14例右半結腸癌女性患者順利完成腹部無輔助切口經陰道拖出標本的完全腹腔鏡右半結腸癌根治術。入組標準：(1)女性右半結腸腫瘤；(2)腫瘤環周徑小于5 cm；(3)腫瘤未侵出漿膜。排除標準：(1)腫瘤侵犯周圍組織器官；(2)患者過于肥胖(體質指數大于35 kg/m2)；(3)男性右半結腸腫瘤。共14例女性患者入組，42～68歲，中位年齡54.5歲；體質指數19.5～30.9 kg/m2，中位23.9 kg/m2；腫瘤位于回盲部9例，升結腸中段2例，結腸肝曲3例。此術式經醫院倫理委員會討論批準，患者術前均簽署知情同意書。

1.2 術前準備 術前1 d患者均服用聚乙二醇電解質溶液進行腸道準備。手術開始30 min內靜脈預防性應用抗生素。

1.3 手術步驟 全身麻醉后患者取截石位，手術臺向左側傾斜30度。臍孔內穿刺12 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，臍左5 cm偏上穿刺12 mm Trocar為主操作孔，分別于右下腹、左右臍水平與鎖骨中線交點穿刺5 mm Trocar。常規探查腹盆腔，確認未見腫瘤種植及轉移。采用內側入路，沿腸系膜上靜脈走行打開腸系膜，向回結腸動靜脈根部方向游離，于回結腸動靜脈根部盡量打開腸系膜上靜脈鞘，向上分離，于其右側與后方相貫通。裸化回結腸動靜脈根部，清掃淋巴脂肪組織，結扎回結腸動靜脈。于十二指腸表面沿Toldt筋膜間隙向上分離，至胰腺下緣水平可見右結腸動靜脈，清掃周圍淋巴脂肪組織，結扎切斷右結腸動靜脈。進一步分離大網膜，處理結腸中動脈根部及其分支。于橫結腸及末端回腸預切線部位裸化腸管。腔鏡下使用直線切割閉合器于預切除腸管處切斷橫結腸及末端回腸，標本放入標本袋，置入盆腔。將橫結腸拉直擺放，并將末端回腸拉至上腹部與橫結腸平行擺放(圖1)，置入直線切割閉合器行回腸-橫結腸功能性端端吻合(圖2)。檢查吻合口內腔有無明顯出血，確認無出血后，更換釘倉后橫行切斷閉合回腸及橫結腸，完成吻合(圖3)。鏡下漿肌層縫合回橫吻合口結合處，以減輕吻合口張力。術者用超聲刀橫行切開陰道后穹隆3 cm，縱向牽拉將切口擴展至5～6 cm，助手將無菌保護套送入腹腔，經陰道取出標本(圖4)。用可吸收倒刺線連續縫合陰道，1 500 mL溫蒸餾水沖洗腹盆腔，經右下腹切口置入1根引流管，放置于吻合口處。解除氣腹，關閉切口，手術結束。

1.4 術后處理 術后予以抗生素預防感染，并行腸外營養支持，待恢復排氣排便后逐步恢復正常飲食，并拔除腹腔引流管。

2 結 果

2.1 手術情況 手術時間120～264 min，中位數217.5 min；術中出血量10～100 mL，中位數50 mL；切除小腸長度5～30 cm，中位數14 cm；切除結腸長度14～51 cm，中位數27.5 cm，切緣均未見癌細胞；腫瘤最大徑2.2～6.0 cm，中位數3.3 cm；淋巴結檢出數量16～71枚，中位數37.5枚；T1期2例，T2期1例，T3期9例，T4a期2例。pTNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期3例，高分化1例，中分化11例，低分化2例，其中腺癌13例，黏液腺癌1例。

2.2 術后情況及并發癥 術后排氣時間、排便時間、進食時間及住院時間中位數分別為3 d、4 d、4 d、6.5 d。術后患者均無腹腔出血、腹腔感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、陰道出血、陰道瘺等嚴重并發癥發生。

3 討 論

近年，隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術已在結直腸外科領域得到廣泛認可與普及[2-4]。目前NCCN指南已將腹腔鏡結腸切除術推薦為常規標準術式。但傳統腹腔鏡手術在完成腹腔內腸管的游離后，仍需要一個輔助切口進行消化道重建及標本的取出，但這一輔助切口可能導致術后疼痛及切口并發癥等。研究報道，傳統腹腔鏡手術切口感染率約為10%，切口疝的發生率在15%～20%[8-10]。術后并發癥的發生不僅會影響患者的術后康復，也會增加醫療費用的支出。因此，隨著人們對外觀、功能要求的提高及外科醫生對微創技術的追求，結直腸癌手術不斷向著更加微創化的方向發展。因而，經自然腔道內鏡手術于2004年一經提出，便獲得了外科醫生的廣泛關注[11]。但經自然腔道內鏡手術的技術要求較高,醫生培訓周期長,設備依賴性強，存在安全問題及社會倫理問題，適應人群局限，尚未在結直腸癌手術中得到推廣與普及。因此，我們提出了腹部無輔助切口的NOSES，目前包括10種術式，普遍適應結直腸的各個部位[12]。NOSES巧妙運用經自然腔道內鏡手術理念及常規腹腔鏡操作技術，更加符合現階段微創技術的發展趨勢，更適于臨床推廣，目前已在全國多家醫院得到廣泛開展[7]。

圖1 將末端回腸拉至上腹部與橫結腸平行擺放 圖2 置入直線切割閉合器行回腸-橫結腸功能性端端吻合

圖3 橫行閉合回腸-橫結腸殘端 圖4 經陰道置入無菌保護套，取出標本

本研究報道的腹部無輔助切口經陰道拖出標本的完全腹腔鏡右半結腸癌根治術屬于NOSES Ⅷ式。自2015年10月，我們中心連續完成14例NOSES Ⅷ式病例，近期療效令人滿意。中位手術時間為217.5 min，術中中位出血量為50 mL，中位淋巴結清掃數量37.5枚，術后中位恢復排氣時間及住院時間分別為3 d、6.5 d。盡管本研究顯示的中位手術時間為217.5 min，較其他中心所報道的手術時間稍長[13-14]，但14例患者術后均得到了較為快速的恢復，均未出現吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、陰道出血、陰道瘺等并發癥。同時相較傳統腹腔鏡手術，此術式腹部僅存在幾個Trocar孔，避免了術后切口疼痛，便于患者早期下地活動，縮短了恢復時間，利于患者早期康復，而且也獲得了美容效果。

盡管NOSES具有眾多優點，但對于經陰道取標本仍存在以下潛在風險需要注意:第一、可能導致不孕或性交不適等。因此對于擬行NOSES Ⅷ式的患者，我們一般選擇已婚、已育的女性患者，本研究中14例患者，中位年齡54.5歲，多已絕經。此外，在后期隨訪過程中，14例患者均無陰道感覺異常或性交不適等主訴，也無陰道出血、陰道直腸瘺等并發癥，這與其他中心的研究報道相符[15-16]，證實了經陰道取標本是可行、安全的，并不會導致其相關并發癥發生。第二、可能導致腫瘤播散或陰道切口種植等。因此在經陰道取標本過程中，應使用無菌保護套進行保護，且不可用力牽拉或擠壓腸管，以免腫瘤播散或種植。此外，對于腫瘤體積過大、不易經陰道取出時，應避免盲目追求手術，必要時行腹部切口取標本或中轉開腹。盡管有個案報道，對于腫瘤體積較大及系膜肥厚的患者，術中可行系膜裁剪，從而減小腫物最大徑，便于經陰道拖出標本[17]。但我們認為術中腹腔內裁剪系膜，違背了無瘤原則，容易導致醫源性腫瘤播散，不值得提倡。此外，術中我們用碘伏、蒸餾水反復沖洗腹腔與陰道，從而進一步降低腫瘤種植的可能。隨訪期間患者均未出現腫瘤局部復發或種植，證實了嚴格實施無瘤操作可避免陰道切口腫瘤種植的風險。

右半結腸毗鄰臟器多、血管關系復雜、解剖變異大，因此NOSES Ⅷ式也是NOSES系列中難度較大的一種術式。我們認為，為取得滿意的手術療效，除順利完成上述手術步驟外，以下幾點也是必備條件：(1)選擇合適的患者。通常對于女性右半結腸腫瘤、腫瘤環周小于5 cm、腫瘤未侵出漿膜的患者方可選擇此類手術，對于存在腫瘤急性腸梗阻或穿孔、明顯的局部周圍組織器官浸潤或嚴重腹腔粘連風險的患者不建議施行此類手術；(2)嫻熟的腹腔鏡操作技術。在完全腹腔鏡右半結腸癌根治術中，切除近遠端腸管長度的判斷、回腸與橫結腸的功能性端端吻合等操作均需在腹腔鏡下完成，除需克服腹腔鏡視野的解剖錯位，也需要術者與助手的默契配合；(3)良好的腸道準備及術中無菌、無瘤操作，如剖開腸管前應用碘伏紗條置于腸管周圍予以保護、腫瘤切除后立即裝入標本袋、手術結束前碘伏水沖洗腹腔等。

總之，在嚴格把握手術適應證、充分考慮無菌與無瘤原則的前提下，經陰道取標本的完全腹腔鏡右半結腸癌根治術是安全、可行的，可取得滿意的近期療效。當然，此術式的長期療效仍需更大樣本的前瞻性隨機對照試驗驗證。