腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的膜解剖特點(diǎn)與操作要點(diǎn)

孔祥恒，楊成剛，杜文峰，楊道貴

(聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城，252000)

1982年英國(guó)著名外科學(xué)家Heald提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)治療中、低位直腸癌[1]，這一技術(shù)被廣泛認(rèn)為是中低位直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。TME原則要求整塊切除腫瘤所在直腸及其環(huán)周系膜，并且要求直腸系膜筋膜(mesorectal fasciae，MRF)不被打破，同時(shí)保護(hù)自主神經(jīng)-血管神經(jīng)束(neurovascular bundle，NVB)[2]。此術(shù)式使術(shù)后局部復(fù)發(fā)率由之前的20%～40%降至3%～8%[3-4]，并且患者的泌尿、性功能也得到了更好地保護(hù)。雖然TME中明確描述了直腸后方、側(cè)方及前方的分離平面,以保證直腸系膜的完整切除[5-8]，但文獻(xiàn)報(bào)道，由于骨盆的限制、直腸前間隙的向后成角、肥胖及腫瘤自身等因素的影響，直腸系膜完整切除率僅能達(dá)到50%～70%[9-10]。本文試結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)及該領(lǐng)域重要的解剖研究，從膜解剖的角度對(duì)低位直腸癌的解剖特點(diǎn)作一介紹。

1 筋膜移行理論與直腸周圍膜解剖

由于胚胎的胚層發(fā)育特點(diǎn)，人體的筋膜結(jié)構(gòu)層次在移行過(guò)程中是延續(xù)的、整體的。要認(rèn)識(shí)直腸周圍筋膜的分層結(jié)構(gòu)，還需結(jié)合胚胎發(fā)育中的筋膜移行過(guò)程來(lái)理解。不同層次的筋膜移行相對(duì)移行而不互相干擾，造成了組織間的分層結(jié)構(gòu)，這或許是層面解剖或膜解剖的事實(shí)基礎(chǔ)。就腹部而言，以腹肌為界的體壁內(nèi)外呈分層對(duì)稱結(jié)構(gòu)：皮膚-腹膜；皮下淺筋膜-腹膜下筋膜深層(腎筋膜前葉)；皮下深筋膜-腹膜下筋膜淺層(腎筋膜后葉)。兩層膜結(jié)構(gòu)之間的間隙是血管神經(jīng)通路。腹膜外筋膜如同皮下淺筋膜，也可分為腹膜外筋膜淺層與深層，并向后腹壁移行，在腎臟平面移行為腎后筋膜與腎前筋膜，在腹主動(dòng)脈處移行為腹主動(dòng)脈后方及前方筋膜。其中腹膜外筋膜深層伴隨腸系膜上、下動(dòng)脈的不斷分支移行為腸系膜內(nèi)的脂肪及其表面的筋膜。這些膜結(jié)構(gòu)不是單層結(jié)構(gòu)，而應(yīng)包括脂肪組織及覆蓋其表面的光滑的膜。兩層筋膜在血管或器官處分隔包繞，反之則融合為一層筋膜。同理，覆蓋于髂內(nèi)血管(包括盆叢神經(jīng)及NVB)內(nèi)側(cè)的深層筋膜(即盆筋膜壁層),與MRF實(shí)為同一層筋膜的延續(xù)，在直腸后方，骶直腸筋膜可理解為壁層筋膜向MRF的移行過(guò)程形成的增厚筋膜(可能由于骶尾骨向后彎曲之故)。

2 Denonvillier筋膜(Denonvillier fasciae，DVF)與直腸前方分離平面的爭(zhēng)議

筋膜移行理論很好地解釋了直腸周圍筋膜的形成與演變，由其指導(dǎo)的直腸后方層面的游離相對(duì)簡(jiǎn)單并已達(dá)成共識(shí)。但關(guān)于直腸前、側(cè)方的準(zhǔn)確分離平面始終存有爭(zhēng)議。因?yàn)镈VF雖然被反復(fù)深入的研究，但截至目前，其大體解剖及胚胎組織來(lái)源均尚未達(dá)成共識(shí)。從大體解剖上來(lái)看，有的學(xué)者認(rèn)為DVF更貼近前列腺[5-6]，有的學(xué)者認(rèn)為DVF更貼近直腸[11]或附著于直腸系膜前方[12]。由于這些矛盾的觀點(diǎn)，TME前方平面的分離也各不相同。有的術(shù)者提倡在DVF后方分離[13-15]，他們認(rèn)為在直腸與前列腺或陰道之間有少量自主神經(jīng)纖維，在DVF前方分離可能損傷這些神經(jīng)纖維；一項(xiàng)著名的TME臨床試驗(yàn)指出，自主神經(jīng)的術(shù)中損傷是導(dǎo)致術(shù)后泌尿生殖功能紊亂的主要因素[16-17]；有的學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在DVF前方分離[12,18-20]，DVF后方分離可能導(dǎo)致直腸系膜切除不完整或環(huán)周切緣陽(yáng)性[21]；而有的學(xué)者則認(rèn)為DVF存在分層，應(yīng)在DVF兩層之間分離[22-23]。

對(duì)于DVF的胚胎組織來(lái)源，很多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了充分研究。Kraima等[21]對(duì)成人及胎兒尸體標(biāo)本進(jìn)行切片組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，DVF是由膠原、平滑肌纖維組成的多層筋膜組織，不論在低倍鏡下抑或高倍鏡下，與直腸前方系膜筋膜、前列腺筋膜或陰道后壁不能明確區(qū)分；而在胎兒標(biāo)本中無(wú)法發(fā)現(xiàn)明確的DVF與MRF，不論DVF抑或MRF均無(wú)法與成人結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)。

有學(xué)者提出“壓力理論”[21,24-25]，指出胚胎發(fā)育的15～20周,直腸與前列腺或陰道間大量填充間葉細(xì)胞，這些間葉細(xì)胞組織在后期發(fā)育中被生長(zhǎng)擴(kuò)大的直腸及生殖器官(前列腺、精囊腺)壓迫，中央部分因壓力大而融合，周邊部位仍保留多層疏松組織結(jié)構(gòu)，并包繞NVB形成DVF；DVF在側(cè)方呈倒“Y”形展開包繞前列腺外后方的NVB[26]。如此，在直腸前正中，DVF與前列腺包膜融合，在直腸前壁兩側(cè)則融合于精囊腺尾部下后方，融合部呈倒“U”形，這與Heald主張的“應(yīng)在DVF前方分離，并在雙側(cè)NVB的內(nèi)側(cè)切斷該筋膜，被切除的DVF應(yīng)是開口向頭側(cè)的倒U形”的觀點(diǎn)相符合[12]。但2012年Heald的新書中進(jìn)一步提到“在切除的直腸標(biāo)本上，系膜前外側(cè)難以獲得光滑的表面”[27]；針對(duì)此問(wèn)題，國(guó)內(nèi)學(xué)者[28]進(jìn)行了更深入的研究，進(jìn)一步闡述了DVF分層結(jié)構(gòu)及與前列腺血管分支的關(guān)系。文中描述走行于DVF兩層之間的前列腺尿道支血管、包膜支血管[29]均向直腸系膜發(fā)出多個(gè)細(xì)小分支，這些分支穿過(guò)DVF進(jìn)入直腸系膜，多經(jīng)低位直腸的前外方進(jìn)入直腸系膜，但在低位直腸的前正中以精囊腺前列腺為底、前列腺外緣為邊、會(huì)陰體為頂形成倒三角形，在三角形的中心部位幾乎沒(méi)有穿支血管進(jìn)入直腸系膜，因此低位直腸正中前壁存在“裸區(qū)”。由于這些細(xì)小穿支血管的存在，使TME理論上完整的MRF不斷的被多個(gè)點(diǎn)中斷。與直腸系膜后外側(cè)間隙可采用鈍性分離不同的是，上述區(qū)域由于DVF致密且有細(xì)小穿支血管固定系膜的作用，該區(qū)域難以通過(guò)鈍性分離快速推進(jìn)，這導(dǎo)致Heald所提出的“直腸系膜前外側(cè)難以獲得光滑表面”現(xiàn)象，因而直腸前外側(cè)間隙也成為直腸癌TME的難點(diǎn)。

綜上所述，關(guān)于DVF的認(rèn)知有兩點(diǎn)與手術(shù)密切相關(guān)：(1)DVF的近端部分與MRF分離困難，因此應(yīng)先在DVF前方分離；DVF的遠(yuǎn)端(尾側(cè))與前列腺被膜致密粘連，除非DVF自身為腫瘤累及，否則直腸遠(yuǎn)端前間隙的分離應(yīng)在DVF后方。(2)DVF并未終止于NVB，而是呈中間部分致密融合，兩側(cè)疏松包繞NVB，見(jiàn)圖1。

3 直腸周圍間隙的游離：DVF的處理是手術(shù)難點(diǎn)

(1)TME的關(guān)鍵是沿直腸系膜固有筋膜解剖，筆者尋找直腸固有筋膜的經(jīng)驗(yàn)與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相同，直腸系膜固有筋膜的辨認(rèn)應(yīng)始于骶骨岬前方，分離順序以后方游離優(yōu)先，并向兩側(cè)擴(kuò)展。此觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)，此處不做贅述。(2)前列腺上1/3范圍內(nèi)切斷DVF：由于DVF后方有完整的直腸固有筋膜，理論上在DVF與固有筋膜間分離是可行的。但實(shí)際由于DVF的上半部分較菲薄且固有筋膜極易破損，因此先在DVF前方分離是非常必要的。筆者進(jìn)入DVF前方間隙的經(jīng)驗(yàn)是：抓住直腸前壁的脂肪組織，將直腸向后下方牽拉，此時(shí)重新形成的腹膜返折線為原腹膜返折線上方2～3 cm處，在新形成的腹膜返折線處切開可順利進(jìn)入DVF前方間隙，也就是說(shuō)直腸前方的切開線在腹膜返折前方2～3 cm處。由于前列腺精囊腺交界平面實(shí)際上是前列腺包膜血管所在平面，并且超過(guò)半數(shù)的患者此筋膜與前列腺筋膜融合，一直在DVF前方游離很容易導(dǎo)致前列腺血管出血，因而必須在交界的近端即前列腺下緣的近側(cè)切斷DVF，我們的經(jīng)驗(yàn)是在前列腺上1/3范圍內(nèi)切斷DVF，或看見(jiàn)精囊腺尾部下緣即可。而DVF兩側(cè)超過(guò)前列腺外側(cè)緣時(shí)，其與NVB關(guān)系緊密，筆者推薦DVF兩側(cè)游離應(yīng)在DVF兩層之間緊貼下層分離，因前述“壓力理論”在DVF兩側(cè)逐漸分層并包繞兩側(cè)的NVB，稍有不慎可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷或出血。

圖1 DVF中間致密融合，兩側(cè)疏松包繞NVB

4 規(guī)范的病理檢查質(zhì)量控制計(jì)劃

規(guī)范化的TME手術(shù)系膜完整度評(píng)價(jià)及環(huán)周切緣評(píng)價(jià)已成為新增的重要病例評(píng)價(jià)及手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)志。Quirke教授提出[30]，將直腸系膜完整度分為三個(gè)層次：(1)系膜完整或近完整，表面光滑，遠(yuǎn)端平齊，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)錐形缺失。系膜有缺陷時(shí)，深度不超過(guò)5 mm。(2)系膜內(nèi)平面，系膜仍飽滿但表膜不規(guī)則，遠(yuǎn)端兩側(cè)不對(duì)稱，有錐形缺失，但腸管肌層未顯露。(3)系膜極不規(guī)則、不完整，系膜有大的撕裂或豁開，某些區(qū)域有腸壁的直接顯露。環(huán)周切緣狀況是總體生存率及局部復(fù)發(fā)率影響最明顯的病理指標(biāo)，目前腫瘤浸潤(rùn)據(jù)環(huán)周切緣≤1 mm被判斷為環(huán)周切緣陽(yáng)性。常規(guī)檢測(cè)環(huán)周切緣及系膜完整度狀況對(duì)于指導(dǎo)術(shù)后輔助放、化療具有重要的指導(dǎo)意義。

總之，人體膜結(jié)構(gòu)由于胚胎的胚層發(fā)育特點(diǎn)是延續(xù)的、整體的，但直腸周圍膜結(jié)構(gòu)又存在其特殊性。仔細(xì)理解這些筋膜結(jié)構(gòu)的移行及其與血管的關(guān)系，可幫助臨床認(rèn)識(shí)直腸周圍的筋膜、血管及神經(jīng)解剖的關(guān)系，掌握更為精準(zhǔn)的解剖分離平面，提高手術(shù)質(zhì)量、改善預(yù)后及患者的生活質(zhì)量。