經自然腔道取標本技術在右半結腸切除術中的應用

高志峰，張 騫，王貴玉，金英虎，湯慶超，盛祥宗，吳宏宇，張宇坤

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱，150081)

右半結腸癌是常見的結腸惡性腫瘤之一，隨著微創技術的發展，經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)也已應用到右半結腸癌的治療中，使得右半結腸癌患者短期與長期預后均得到很大改善；NOSES右半結腸切除術獨有的難點在于病灶的準確定位、全腹腔鏡下消化道重建、標本的取出及無菌術、無瘤術的嚴格把控。掌握此技術的要點有助于改善手術療效，使患者更加受益。

目前，外科手術切除仍是根治結直腸腫瘤的唯一方法[1]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有明顯優勢：減少了術后止痛藥的使用、在一定程度上降低了術后切口感染風險、減少腹部切口裂開及腹壁切口疝的發生、腸道功能恢復提前、明顯縮短了住院時間[2]。但傳統腹腔鏡結直腸切除術仍需通過“小切口”進行標本取出及消化道重建，此切口不僅會影響美觀而且會給患者留下生理及心理上的傷害，而且可導致切口感染、切口疝的發生。這可能會抵消微創手術的許多優點。

而NOSES完美地解決了這一問題，NOSES是使用腹腔鏡器械、經肛門內鏡或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經人體自然腔道(直腸或陰道)取標本的腹壁無輔助切口手術[3]。與常規腹腔鏡手術相比，最大區別在于NOSES經人體自然腔道取出標本，無需腹壁取標本的輔助切口，術后腹壁僅留有幾處微小的切口疤痕。2013～2016年王錫山、王貴玉教授團隊[4]完成230余例經肛門或陰道取標本的腹腔鏡下結直腸癌根治術，并從中獲取經驗，根據結直腸病灶部位及取出途徑將此術式分為十種，右半結腸切除術對應的NOSES術式為“腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下右半結腸癌根治術(NOSES Ⅷ式)。右半結腸距肛門遠，借結締組織貼附于腹后壁、活動度小，與多個臟器解剖關系密切、血管解剖變異大，與其他NOSES相比，NOSES右半結腸切除術較復雜。其特點主要在于完全腹腔鏡下進行腹腔內游離、切斷右半結腸，并完成末端回腸及橫結腸消化道重建。難點主要體現在兩方面：一是腹腔手術的共性關鍵技術，包括正確辨認解剖標志、合理的手術入路、完整的系膜切除、腸系膜血管的結扎、淋巴結清掃及重要器官的顯露與保護。二是NOSES右半結腸切除術特有的操作步驟：(1)Trocar位置的選擇：Trocar數量、大小及布局對手術成功開展至關重要；(2)全腹腔鏡下消化道的重建：其難度超過其他方式的消化道重建，不僅要求術者、助手具備良好的腹腔鏡技術基礎，而且要求術者與助手之間密切配合；(3)經陰道或直腸取出標本：在保證無菌、無瘤的前提下，準確把握經陰道或直腸取標本的適應證與禁忌證。熟悉NOSES右半結腸切除術的技術要點對提高手術成功率具有重大意義，注意事項及特有的手術操作技術要點如下。

1 NOSES Ⅷ式Trocar位置的選擇

對于腹腔鏡手術，Trocar數量、大小及位置布局在很大程度上影響著術者操作的舒適度及手術的成功開展，這對完全腹腔鏡下NOSES Ⅷ式至關重要，NOSES需要助手的密切配合，因此通常需5枚Trocar；右半結腸切除及回腸末端與橫結腸的消化道重建均需通過12 mm Trocar完成，術者立于患者左側完成右半結腸的游離與切除后，需要與助手調換位置立于患者右側完成消化道重建，因此NOSESⅧ式需要兩枚12 mm Trocar；行右半結腸游離與切除時，扶鏡手立于患者兩腿之間或保持與術者同側，術者、助手及扶鏡手的位置如圖1所示；NOSES Ⅷ式的Trocar位置：(1)腹腔鏡觀察孔(10 mm Trocar)位于臍至臍下方5 cm處均可；(2)術者主操作孔(12 mm Trocar)位于左上腹中部，腹直肌外側緣；(3)術者輔助操作孔(5 mm Trocar)位于左下腹，與腹腔鏡觀察孔不在同一水平線；(4)助手主操作孔(12 mm Trocar)位于右下腹，并盡量靠外側臍與髂前上棘連線中外1/3處，便于消化道重建時置入直線切割閉合器；(5)助手輔助操作孔(5 mm Trocar)位于右上腹，右鎖骨中線與橫結腸投影區交叉處。

2 病灶的定位及淋巴結清掃

對于NOSES右半結腸切除術，病灶不宜過大，否則不易經陰道或直腸拖出。雖然未侵出漿膜的小病灶更適宜行NOSES，但術中難以尋找，對于此類患者可行腸鏡下納米碳標記病灶。相比碘液、美藍等試劑，醫用納米碳混懸液具有顆粒小、不良反應少、腫瘤表面易吸附等特點，而且可在病灶處停留較長時間，在實現術中病灶精準定位的同時具有很強的淋巴結趨向性。術中不僅可指示淋巴結回流方向，增加微小淋巴結清除總數，而且增加了轉移性微小淋巴結的清掃數量，對徹底的淋巴結檢出具有一定輔助作用[5]。利于指導醫師檢出更多的淋巴結，從而使病理分期更加準確，使患者的輔助治療更加精準。

在追求微創的同時也不能忽視根治的重要性，右半結腸區域淋巴結分布廣、血管解剖變異大，清掃淋巴結較復雜；尤其處理第六組淋巴結時更為困難，需進入結腸后間隙。首先需判斷橫結腸預切線，游離大網膜。橫結腸及大網膜游離度大，需助手配合予以張力，否則容易使大網膜破損；用超聲刀裁剪右側大網膜至橫結腸壁時，將其拉向右側腹腔，助手左手持鉗提起胃壁，可見胃網膜右動靜脈走行。從橫結腸向其分離切斷胃結腸韌帶，進入網膜腔(圖2)。沿胃網膜右動靜脈血管弓外緣向右側分離切斷(圖3、圖4)，分離至胰頭可見胃網膜右靜脈與Henle干，同時與下方游離間隙貫通。沿胃網膜右靜脈清掃淋巴組織。在此過程中有一支未命名的血管由胃網膜右靜脈分出，走向結腸肝曲，血管管徑較粗，需用血管夾夾閉。

圖1 戳卡位置 圖2 分離切斷胃結腸韌帶

圖3 沿胃網膜右動靜脈血管弓外緣向右側分離 圖4 沿胃網膜右靜脈清掃淋巴組織

3 消化道重建

右半結腸切除后，回腸末端與橫結腸消化道重建最常采用的吻合方式為功能性端端吻合(側側吻合)與端側吻合，功能性端端吻合(側側吻合)最常被NOSES Ⅷ式采用。吻合前應注意斷端腸管及系膜是否扭轉。小腸血運豐富，血運分界線明顯(圖5，藍線標記處為血運線)，因此建議血運分界線出現后再進行切割吻合，這樣可在一定程度上降低吻合口漏的風險。吻合時可將末端回腸拉至上腹部與橫結腸平行擺放(圖6)，這樣容易使吻合器的釘座及釘倉伸入腸腔。擊發直線切割閉合器前，可先行夾閉閉合器，檢查回腸與橫結腸側面對合情況(圖7)，確定未夾入系膜及脂肪垂后再擊發閉合器。完成回腸橫結腸的側側吻合后檢查有無吻合處出血，如有出血可在腹腔鏡下縫合止血，以降低術后腸道出血的風險，確認無出血后，提起斷端，橫行閉合殘端完成功能性端-端吻合，切下的殘端組織用取物袋經12 mm切口取出。完成吻合后可行鏡下回腸與橫結腸吻合危險三角處漿肌層縫合(圖8)，在一定程度上可減輕吻合口張力。研究表明，側側吻合較端側吻合手術時間明顯縮短，吻合口漏、出血等并發癥發生率差異無統計學意義[6]。且在全腹腔鏡下側側吻合較其他吻合方式更易于操作。因此功能性端端吻合是安全、簡便易行的吻合方法。

圖5 末端回腸血運分界線 圖6 將回腸與橫結腸平行擺放

圖7 檢查回腸橫結腸側面對合情況 圖8 加固縫合吻合口

4 經自然腔道取出標本

NOSES Ⅷ式理論上可將切除的右半結腸經橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸經肛門拖出體外，但由于距離較遠，操作難度大，無菌、無瘤原則難以保證，雖然可切開直腸側壁取出標本，但增加了腸瘺的風險，女性患者中NOSES Ⅷ式一般推薦經陰道取出標本。如果是男性患者，只能切開直腸側壁，因此在男性患者中開展此術式，一定要綜合考慮，平衡利弊。但在同時性多原發癌，尤其直腸惡性腫瘤合并其他部位的結腸惡性腫瘤，可經肛門一同拖出體外，筆者等[7]納入本科室2014年9月至2017年3月行NOSES的同時性多原發結直腸癌病例10例，包含經直腸取標本8例，經陰道取標本2例。僅1例患者術后出現并發癥，住院期間無二次手術者。隨訪資料顯示，術后無肛門功能及陰道功能障礙發生。

取出標本前需用碘伏水沖洗陰道、直腸，并用碘伏小紗布消毒腸道殘端。切開陰道前應將患者體位調為頭低足高位，以防止小腸掉入盆腔影響操作。切開陰道時，助手將膀胱拉鉤尖端置入陰道內，以其尖端頂向陰道后穹隆，有助于術者選擇陰道后穹隆的切入點。術者用超聲刀橫行切開陰道3 cm，縱向牽拉，將切口擴展至5～6 cm(圖9)，助手清洗陰道后用卵圓鉗送入無菌塑料保護套(圖10)，更進一步保證無菌、無瘤。取標本時一定準確判斷腫瘤大小，根據腫瘤大小調整切口，如切口過小，不僅腫瘤拖出困難，而且使陰道切口過度牽拉導致附加創傷。卵圓鉗最好同時抓持腸道及系膜(圖11)，一同拉出，避免系膜堆積，導致標本無法取出。標本兩端都是閉合的，往往腸腔內積氣，取標本時形成氣囊，不利于標本的取出。因此當標本外露時即可剖開腸管，減壓吸凈腸腔內的氣體，使標本容易取出。婦科醫生通常不關閉陰道后切口[8]。如果術者NOSES經驗豐富，陰道切口可以打開。患者術后腹部外觀見圖12。

圖9 打開陰道后穹隆 圖10 經陰道置入無菌塑料保護套

圖11 經陰道置入卵圓鉗夾持右半結腸標本 圖12 患者術后15 d腹部情況

5 NOSES Ⅷ式的安全性及可行性分析

NOSES Ⅷ式是否安全可行，在開展初期即有同行質疑其是否影響直腸與陰道的功能，是否打破了外科手術的無菌、無瘤原則。對已開展的NOSES Ⅷ式進行安全性、可行性回顧分析是最直觀有效的評價方式。筆者所在團隊[9]納入國內79家醫院開展的718例結直腸腫瘤NOSES手術，結果顯示經直腸取標本占90.4%，經陰道取標本僅占9.6%，腫瘤直徑平均(4.1±1.8)cm，僅11例患者出現肛門功能不同程度的損傷，術后未出現陰道功能障礙；陰道具有良好的伸展性，因此，與直腸途徑相比，經陰道可取出更大的腫瘤，且不易損傷其功能。分析發現NOSES結直腸癌根治例數呈逐年上升趨勢，且近年不斷有新的中心開展NOSES結直腸癌根治手術。傳統腹腔鏡與NOSES的術后感染率差異無統計學意義，甚至NOSES更低[10]，彭健等[11]對30例行NOSES結直腸癌根治手術的術中腹腔沖洗液進行細菌培養、腫瘤細胞學檢測，10例術中沖洗液培養出細菌，未檢測到腫瘤細胞；并與國內外報道的常規腹腔鏡與開腹結直腸癌根治手術沖洗液的細菌培養及腫瘤細胞學檢測數據進行對比，未發現明顯差異。更進一步表明，NOSES結直腸癌根治術符合無菌、無瘤原則。有學者通過回顧性分析發現，與開腹、常規腹腔鏡下結直腸癌根治術相比，NOSES在腫瘤療效方面無明顯差別，且NOSES術后并發癥少，減少了術后鎮痛劑的使用，腸功能恢復更快，住院時間更短，具有良好的美容效果[12]，同時NOSES也不會涉及腹壁切口相關并發癥。通過對NOSES Ⅷ式的取出途徑及短期愈后分析，NOSES Ⅷ式是安全、可行的，在實現“微創中的微創”的同時并未增加手術難度，容易被具備常規腹腔鏡手術經驗的外科醫師適應與接納，值得廣泛推廣。

6 NOSES在右半結腸切除術中的應用現狀與展望

NOSES為右半結腸切除患者帶來的益處有目共睹，而且文獻已證實了NOSES的可行性與優勢；但患者的認知及選擇對NOSES的普及與發展至關重要。隨著醫學常識的普及、女性患者對經陰道取出標本的廣泛接受，相信NOSES右半結腸切除術會得到廣泛應用。NOSES的優勢需進一步發掘，隨著輔助治療的進步及微創機器人的高速發展，部分無法經陰道取出的右半結腸惡性腫瘤經過新輔助治療后腫瘤明顯縮小，可通過陰道取出。多學科協作診療模式使得科室之間的合作更加緊密，尤其右半結腸惡性腫瘤合并需要切除子宮的患者，NOSES Ⅷ式毫無疑問是一種福音。隨著醫學知識水平的普及、計算機智能技術的發展、化療藥物的合理應用及多學科的緊密合作，相信NOSES右半結腸切除術會使更多患者受益。