立足胸痛中心構建八年制胸痛整合型PBL課程*

劉夙璇，趙珍珍，石建霞，徐茂錦，吳弘，應明真△，趙仙先（海軍軍醫大學長海醫院：.心內科；.麻醉學部；.內科學與野戰內科學教研室，上海004）

【提 要】 鑒于急性胸痛高致死率、高致殘率的現狀及醫學教育發展的迫切需要，海軍軍醫大學長海醫院以院內胸痛中心實際救治病例為以問題為中心學習（PBL）教學案例來源，整合“院前120急救、社區-三甲醫院轉診及院內多學科診療”三方面優質資源和豐富的病例，構建、優化八年制學生急性胸痛整合型PBL課程。新的課程設置有利于培養學生對于胸痛癥狀較強的臨床思維能力，對其他癥狀學課程的整合優化有一定借鑒意義，對構建全新臨床教學體系和教育培養模式也有深遠意義。

隨著國民經濟的發展和人民生活水平的提高，我國居民年齡結構和疾病譜發生了顯著變化。據《中國心血管病報告2016》顯示，我國有近3億心血管病患者，其中冠心病1 100萬，每10秒就有1人死于心血管病[1]。心血管病已成為威脅國人健康的“頭號殺手”，嚴峻的醫療環境給醫學教育事業也提出新的挑戰和要求。八年制醫學教育主要承擔培養高素質、高層次醫學人才的重要任務，也是醫學教育改革中最活躍的部分。八年制雖然學制長，但在多數院校其課程安排與五年制本科無異，仍采用傳統的“以學科為中心”教學模式[2]。這種細致分科教學對深入了解疾病本質、提高醫療技術水平起到極大推動作用。然而，分科細化后，授課教師來自各臨床科室，易將疾病視為某個器官或系統的病變，而忽視整體。各臨床科室教師在施教過程中也存在課程重復、知識脫節等諸多缺點。

基于目前心血管病發展現狀和八年制醫學教育要求，海軍軍醫大學長海醫院立足醫院胸痛中心，對八年制急性胸痛課程進行改革和探索，整合、優化胸痛中心“院前120急救系統、社區-三甲醫院轉診體系及院內多學科診療模式”，建立多區域、跨學科聯合教學體系。通過打造高質量的整合型以問題為中心學習（PBL）教學團隊，提高八年制學生對急性胸痛的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力，對未來構建全新的臨床實踐教學體系和教育培養模式具有重要探索意義。

1 整合醫學和PBL教學的發展

20世紀80年代，美國哈佛醫學院最早提出整合醫學概念，即以知識集約的形式將有關醫學理論及必要的知識重新組成課程集群[3]。1993年，世界醫學教育高峰會議提出PBL綜合型整合課程模式。PBL教學以學生主動式學習為核心，讓學生在提出問題和解決問題的過程中掌握知識[4]。PBL醫學教育中教師為輔，負責提供臨床病例，調動學生的主觀能動性，啟發學生提出問題、分析問題和解決問題[5]。2001年，世界醫學教育聯合會提出“課程計劃應該將基礎學科與臨床學科整合”，并強調“學科整合包括PBL課程組成部分的橫向整合”。經過幾十年的發展，整合型PBL醫學課程突破傳統教育中學科間的隔閡，優化、融合多學科課程，將相關醫學知識整合在一起[6]。

較之傳統教學模式，整合型PBL教學具有以下優勢：有助于觸發學生的學習興趣，利于對知識深度和廣度的探索，推動創新型人才培養；團隊式的頭腦風暴，有助于知識積累和團隊協作精神的形成，推動組織型人才培養[7-8]。遺憾的是，據筆者觀察，整合型PBL教學在國內醫學教學實踐中存在局限于課堂環境、容易陷入傳統填鴨式教學等問題，學生對PBL主動性不高、反饋與評價均不甚理想。鑒于現狀，筆者認為整合型PBL醫學教學需要實戰救治環境和生動完整的病例作為支撐，否則就成了照本宣科、緣木求魚[9]。

2 胸痛中心的成立

急性胸痛是成人急診最常見病因之一。2010年，美國有700萬胸痛患者于急診就診，占急診總量5.4%。2009年，北京“急診胸痛注冊研究”納入17所二、三級醫院急診患者5 666例，胸痛患者占4%，其中急性心肌梗死（心梗）、心絞痛占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%[10]。“時間就是心肌，時間就是生命”，如何提高公眾對心血管病的認識，整合、優化急性胸痛患者院前急救體系及院內診療流程，是心血管學科領域，乃至整個社會都必須思考的重大課題。

為了提高醫務人員對急性胸痛患者的救治水平，2013年，在國家衛計委、中華醫學會心血管病學分會指導下，胸痛中心醫療管理模式在全國范圍啟動。胸痛中心通過整合、優化“院前120急救系統、社區-三甲醫院轉診體系及院內多學科診療模式”，共同提高“急性心梗、肺栓塞、主動脈夾層”等心血管危重癥患者的救治水平[11]。本院積極響應國家號召，于2017年11月29日正式成立長海醫院胸痛中心，整合、優化120院前急救、周邊社區醫院轉診及院內胸痛診療流程，充分調動、優化及整合跨單位、多學科優勢資源，切實提高急性胸痛患者救治水平。

3 胸痛癥狀學的教學現狀

急性胸痛致死率、致殘率居高不下，“胸痛”癥狀學的課程設計也應與時俱進。海軍軍醫大學長海醫院自2014年起實施了“以器官為中心”的課程整合教學改革，將八年制《內科學》《外科學》課程進行整合、聯動并建立多學科聯合教學體系。內、外科課程的整合提高了八年制學生學習能動性、提升了教學效果，獲得授課教師和學生的一致好評。

遺憾的是，對于《癥狀學》這一貫穿醫學教育及醫務人員職業生涯的重要學習內容，仍停留于傳統的教學模式，即由內科教研室各三級學科脫產教師承擔教學工作。“胸痛”作為最為常見、最為重要的臨床癥狀，相關教學任務歸屬心內科教師，而心內科教師在教學時容易將重點放在自己熟悉的“心絞痛、急性心梗、心包炎”等心內科常見疾病，對于“肺栓塞、主動脈夾層”等同樣以胸痛為主訴的外科疾病，心內科教師在授課時僅能停留于書本或取決于個人的臨床經驗水平，缺少豐富且深層次的臨床診療實戰經驗。因此，現有的癥狀學教學存在內外科學科割裂、內容重復、知識脫節等諸多缺點，學生對于胸痛癥狀學的學習容易出現“盲人摸象”、“只見樹木、不見森林”等問題。為了解決上述問題，必須實現《內科學》《外科學》課程的整合，以多學科參與的教學形式構建胸痛癥狀學整合型PBL課程，培養學生對于胸痛癥狀較強的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力。

4 立足胸痛中心構建八年制胸痛癥狀學整合型PBL課程

鑒于急性胸痛高致死率、高致殘率的現狀及醫學教育發展的迫切需要，本院以胸痛中心救治病例為PBL案例來源，整合“院前120急救系統、社區-三甲醫院轉診體系及院內多學科診療模式”三方面優質資源和豐富的臨床病例，構建并優化八年制急性胸痛整合型PBL課程，以培養八年制學生對于胸痛癥狀學較強的臨床思維能力。該項課程改革工作的成功實施，對其他《癥狀學》課程的整合優化有一定的借鑒意義，對構建全新的臨床教學體系和教育培養模式有深遠意義。具體改革內容如下。

4.1 隊伍建設和數據庫建立 急性胸痛整合型PBL課程以2014級八年制學生為教學對象，聯合院外120急救人員、社區醫生，以及院內心內科、心外科、呼吸內科、血管外科、影像科等多學科資深老師，打造一支高素質的PBL教學團隊。整合型PBL教學團隊的醫師必須摒棄原有的單一學科理念，對急性胸痛癥狀學課程進行整合，統一制定癥狀學整合型PBL教學課程，共同編寫整合教案。教學活動中，教師的主導地位毋庸置疑，需對師資力量進行定期培訓并舉行研討會，讓教學團隊的教師具備整合醫學和PBL教學的理念。構建合格的整合型PBL教學團隊后，立足本院胸痛中心，聯合多方合作平臺，包括120急救中心、社區醫院和院內心內科、心外科、呼吸科、血管外科等相關科室，收集急性胸痛就診案例，建立PBL教學數據庫（包含臨床病歷、物理診斷、實驗診斷、影像學診斷等全面的病史資料），為PBL教學提供真實可靠的典型案例[12]。

4.2 課程設計 立足胸痛中心選取典型案例，融合120急救體系、社區醫院轉診及院內救治流程，進行如下課程設計（見圖1）。教學內容重點涵蓋三大高危胸痛：急性心梗、肺栓塞和主動脈夾層。教學安排如下：120急救案例+遠程心電傳輸（1學時）、社區-長海醫院轉診案例（1學時）、長海醫院胸痛中心案例（1學時）。

圖1 課程設計圖

4.2.1 120急救案例+遠程心電傳輸（1學時） 八年制學生模擬120一線急救人員，學習在缺乏輔助檢查的情況下，如何對胸痛患者進行病史采集和查體，如何根據患者臨床表現初步判斷病情。教學過程中，以胸痛為切入點，引導學生重點掌握癥狀學要點：問診原則+查體要求；思考胸痛可見于哪些疾病，包括心源性和非心源性胸痛；在病史采集的基礎上，快速完成心電圖檢查操作并進行初步診斷，判斷胸痛危險程度，即屬于三大高危胸痛還是非高危胸痛；進一步判斷是轉診至社區醫院，還是病情危急需轉診至三甲醫院。通過模擬病例，教育學生掌握胸痛的初步判斷知識，并認識到：如果將一般胸痛患者判斷錯誤送至三甲醫院，將增加患者的心理和經濟負擔，也是對公共醫療資源的浪費；如果將高危胸痛患者判斷錯誤送至社區醫院，則可能導致患者失去黃金救治時間，甚至導致患者死亡。

4.2.2 社區-長海醫院轉診案例（1學時） 八年制學生模擬社區醫生，通過上一課時對物理診斷內容的掌握，進一步融入簡單的實驗學和影像學診斷，沿著課程整合過程中建立的思維模式，結合患者病史、查體和實驗室及影像學檢查結果，包括：肌鈣蛋白、D-二聚體、心電圖、心臟超聲、胸片等，做出胸痛初步診斷，明確需要與哪些疾病鑒別及檢查建議。以胸痛的診斷分析為核心，深入討論胸痛的鑒別診斷，對于一般胸痛，可以進行社區隨訪的判斷；而對于高危胸痛需掌握出轉院判斷標準，并和患者及家屬進行準確的醫患溝通（融合醫患交流等人文知識）。

4.2.3 胸痛中心案例（1學時） 八年制學生模擬本院胸痛中心接診醫師，引入急性心梗、肺栓塞、主動脈夾層等典型高危胸痛案例，情景再現急性胸痛患者就診過程，通過設置問題誘導八年制學生進行思考，例如，急性胸痛的判斷標準是什么？包括哪些常見疾病？急性心肌梗死、肺栓塞和主動脈夾層臨床表現有何不同？各需什么檢查以明確診斷？掌握心電圖、肌鈣蛋白在急性心肌梗死中的重要診斷意義；掌握D-二聚體、動脈血氣、肺動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）在肺栓塞中的重要診斷意義；掌握一側橈動脈減弱、心臟雜音聽診及胸片、心臟超聲、全主動脈CTA在主動脈夾層中的重要診斷意義。通過設置上述情境問題，誘導學生對三大高危胸痛的診斷、鑒別診斷進行重點學習。

4.2.4 課程總結 通過對前3學時的PBL整合型學習，為八年制學生展示不同胸痛患者間的橫向、縱向比較，使學生了解不同胸痛患者間的異質性及病情復雜性，引導學生對患者診斷、鑒別診斷和治療方案選擇進行討論，并從醫學人文角度引導學生與患者進行病情交流，掌握患者教育及隨訪的方法和重要意義。本課程需教育學生們認識到：對胸痛患者要給予準確問診、查體，快速預判，對其危險性要給予準確的評估并做出及時、正確的處理；對高危胸痛，診斷越早，治療越及時，預后越好，若誤診或漏診將導致嚴重后果；反之，若把預后良好的胸痛誤診為嚴重胸痛，又會增加患者心理負擔，影響生活質量，并且帶來不必要的醫療資源和公共資源浪費。

4.2.5 課后作業 要求每位學生對整合型PBL課程中提出的問題、解答的思路及參考文獻進行詳細記錄，培養學生自主學習能力，鞏固教學成果。課后從已建立的病例數據庫中，自選1例急性胸痛病例，整理上交學習報告，重點對胸痛患者病情嚴重程度的判斷、初步診斷、鑒別診斷及初步診療進行討論，建立急性胸痛診治初步概念。上交作業可以督促學生學習，利于觀察和評價課程前后對知識的掌握情況。

5 總 結

醫學的發展必定是高度分化基礎上的高度整合，臨床醫學教育也需順應學科的發展趨勢。本院以八年制學生為教學主體，立足胸痛中心實際病例，構建胸痛癥狀學整合型PBL課程。通過整合院前急救、社區醫院、院內胸痛中心等豐富醫療資源，實現多單位、多學科優勢資源的融合與參與，利于培養學生對胸痛癥狀學較強的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力。新的課程設置不僅順應了現代醫學的發展趨勢，更符合青年學生的思維模式。該課程的成功開展和實施，對其他癥狀學課程的整合優化有一定借鑒意義，對構建全新的臨床實踐教學體系和教育培養模式也有深遠意義。