骨科圍手術期注射用奧美拉唑使用現況分析

余子朗，海 洋，程明明，劉玉龍（潁上縣人民醫院藥劑科，安徽阜陽 236200）

應激性潰瘍（SU）指機體在各種嚴重應激狀態下，如大型手術、嚴重創傷、危重疾病及嚴重心理障礙等，產生的急性消化道壞死、出血等病變，使消化道大量出血，嚴重時甚至導致消化道穿孔，使原有病變嚴重惡化，大幅提升患者病死率[1-2]。通常情況下，原發病病情越重，SU發生率越高，病死率也越高，積極預防SU則可顯著改善患者預后。質子泵抑制劑（PPIs）廣泛用于消化系統疾病，也被認為是預防危重癥SU的重要藥物[3]。然而，PPIs的過度使用不僅加重了患者經濟負擔，也增加了發生藥品不良反應的風險。骨科手術患者普遍使用PPIs預防SU，因此PPIs濫用現象逐漸加重。本研究分析了本院骨科手術患者注射用奧美拉唑使用具體情況，旨在對PPIs使用的適宜性進行全面探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院信息系統中隨機抽取的2017年12月于本院行骨科手術，并在圍手術期使用注射用奧美拉唑的104例患者病歷資料；104例患者中，男70例（67.3%）、女34例（32.7%），年齡9～92歲，平均53歲。

1.2 評價標準 以《應激性潰瘍防治專家建議（2015版）》《應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識（2015）》《中國國家處方集》及藥品說明書等作為書面依據，對是否具備預防用藥特征、具體給藥途徑、用藥療程等方面進行統計分析。（1）具備下列1項以上高危因素的危重癥患者用藥判為預防SU用藥：①機械通氣超過48 h；②近期經歷重大手術、脊髓嚴重受損、嚴重燒傷及顱腦外傷；③凝血機制障礙（血小板計數小于50×109L-1或國際標準化比值大于1.5）；④近期經歷過器官移植術、多器官功能衰竭、膿毒血癥；⑤急性腎衰竭、肝衰竭、心肌梗死；⑥合并休克、持續低血壓；⑦大劑量使用糖皮質激素；⑧最近1年患過消化道潰瘍病；⑨高齡（≥65歲）；⑩嚴重創傷（顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復雜、困難大手術等）。（2）具備下列任意兩項危險因素的患者用藥判為預防SU用藥：①在重癥加強護理病房的時間超過7 d；②糞便隱血持續至少3 d；③大劑量使用糖皮質激素；④合并使用非甾體類抗炎藥。

1.3 排除標準 出現下列任何1種情況的患者用藥判為非預防用藥：（1）入院診斷為胃腸道出血，入院后24 h內有出血現象；（2）住院期間繼發胃腸道疾病；（3）最近1個月內確診消化道潰瘍病且正在接受治療；（4）患有胃潰瘍、卓-艾綜合征等。

1.4 統計學處理 采用Microsoft Excel 2010軟件進行數據記錄和分析。

2 結 果

2.1 是否有預防用藥指征 104例患者中，存在SU高危因素、有預防用藥指征者67例（64.4%），涉及的危險因素見表1。51例手術患者獲得手術治療具體信息，手術類型主要為骨折內固定術，詳見表2。

2.2 注射用奧美拉唑銷售金額及占比 104例骨科手術患者均使用注射用奧美拉唑預防SU，有預防用藥指征和無預防用藥指征患者的住院總費用、注射用奧美拉唑藥品費用及構成比見表3。

表1 104例骨科手術患者SU高危因素分布

表2 51例骨科手術患者手術類別分布

表3 104例骨科手術患者注射用奧美拉唑費用及總費用

2.3 用藥時機適宜性 104例患者注射用奧美拉唑用藥劑量均為40毫克/次，每日1次，但術前用藥僅2例（1.9%），其余102例（98.1%）均為術后用藥。

2.4 用藥療程 104例患者使用注射用奧美拉唑的療程為 1～23 d，平均 6.5 d；26例（25.0%）患者療程 1～3 d，64例（75.0%）患者療程4～11 d，14例患者療程超過11 d。67例具備預防用藥指征的患者中，54例（80.6%）療程超過3 d。

2.5 用藥不適宜情況分析 以PPIs合理使用評價標準為參考依據，對104例患者PPIs使用情況進行綜合評價，不合理使用類型分布見表4。

表4 PPIs預防SU不合理使用類型分布（n=104）

3 討 論

3.1 預防用藥指征 無適應證用藥是PPIs濫用的主要原因。根據《應激性潰瘍防治專家建議（2015版）》的要求，圍手術期預防性使用PPIs僅適用于可能發生SU的高危人群，例如手術時間較長、手術期間大量出血或手術創傷嚴重的患者，對于手術時間短、機體損傷較小、術后發生SU風險低的患者，例如內固定取出術患者，完全沒有預防使用PPIs的必要。因此，在手術之前應評估患者發生SU的風險，具體掌握預防用藥指征，在必要時一定要使用PPIs，但也要防止濫用。本研究將關節置換術、腰椎間盤摘除后固定術、時間超過3 h的手術等認定為復雜手術，患者預防性使用PPIs判為合理用藥；內固定器取出術、某些關節鏡下微創手術等手術則納入非復雜手術，患者預防性使用PPIs判為非合理用藥。

3.2 給藥途徑及用法用量 藥物品種、劑型選擇不合理是PPIs不合理使用的最常見現象之一。臨床上普遍使用的預防SU的藥物包括PPIs、H2受體抑制劑、抗酸藥等。每種藥物都能有效降低SU相關出血風險，但PPIs的效果優于其他藥物，且見效更快，因此國內外用藥指南及專家建議都將PPIs作為預防SU的首選藥物[4]。相關指南推薦PPIs預防SU的用藥方式為口服，嚴重創傷、具備2個以上高危因素或無法吞咽的患者，可采用靜脈注射用藥。但本次調查發現，大多數患者使用PPIs時以靜脈注射為主，與“能口服不肌內注射”的常規用藥原則不符。PPIs用于預防SU時，每天給藥1次即可，創傷嚴重或具備2個以上高危因素的危重癥患者，可縮短至12 h給藥1次[5]。本次調查發現，在全部有預防用藥指征的患者中，26.9%的患者用藥方式或用量與規定不符。存在高危因素的重癥患者可預防性使用注射用PPIs，但一般患者則不建議使用；即將進行重大手術的患者，或手術后可能并發SU的患者，為提高胃液pH值，可在術前7 d內口服抗酸藥。如果預防用藥均使用注射制劑，不僅提高了發生不良反應的風險，也造成了醫療資源浪費，因此必須依據藥物經濟學原則合理用藥。

3.3 給藥時機及用藥療程 為了預防手術導致的SU，可在手術前1周內給予患者PPIs，尤其對于術后創傷較大的患者，應在高危因素出現后第一時間內給藥，以及時提高胃液pH值。本次調查發現，本院僅2例（1.9%）具有預防用藥指征的患者在手術之前給藥，其余患者均在手術之后給藥，難以實現有效預防SU的效果。

用藥療程偏長是注射用奧美拉唑使用過量的主要表現之一。《應激性潰瘍防治專家建議（2015版）》指出，PPIs預防SU的療程通常為3 d，如果患者病情非常穩定，臨床癥狀明顯好轉，消化道出血風險降低，可正常進食，則可將注射劑改為口服用藥，或逐漸減少藥量。但本次調查發現，104例患者使用注射用奧美拉唑的療程為1～23 d，平均6.5 d，67例具備預防用藥指征的患者，用藥療程至少3 d者有54例（80.6%），部分患者術后已可正常進食，但仍未停止使用注射用奧美拉唑，個別患者用藥療程長達23 d，說明存在一定程度的預防用藥不規范的情況。PPIs使用療程過長容易導致胃腸道營養物質吸收異常、骨代謝異常等不良反應，因此應重視和規范PPIs使用療程[6]。

3.4 PPIs不良反應 PPIs過度使用可導致多種不良反應，因此應高度重視此類藥物的安全使用。胃酸可抑制病原微生物在胃中的長期生存，為消化系統提供了非特異性保護，但PPIs的抑酸作用可破壞胃內正常環境，一旦過度使用，將打破這一保護機制，增加消化系統感染風險，主要表現為腹瀉等。長期服用PPIs也可增加髖骨及其他部位骨折風險（尤其是老年患者），增加腿部肌肉痙攣、心律失常、癲癇發病風險，以及降低抗凝藥物療效等[7-8]。因此，應做到規范性預防用藥，避免PPIs過度使用。

綜上所述，只有存在高危因素的手術患者才可結合病情綜合考慮予以PPIs以預防SU，并應在確保藥效的同時，對藥物安全性及患者經濟能力進行綜合考量，從安全、有效、經濟的用藥原則出發，選擇合適的PPIs及適當給藥時機、用法、用量等。本院骨科存在一定程度的PPIs使用過量情況，給藥時機、用法、用量等有必要進一步規范。臨床藥師應重視用藥不規范情況，針對性地進行宣教，對不合理用藥進行干預，確保PPIs合理應用于SU的預防。