乙狀結腸造口壞死原因分析及防治策略

周 東，李恒平，黃衛東，丁正華（湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院，湖北襄陽 441000）

Miles手術需要永久性乙狀結腸造口，造口成功與否直接關系到療效和患者生活質量[1]。乙狀結腸造口壞死較罕見，如不及時處理，可因腹膜、腹腔感染而需再次手術，給患者造成極大的痛苦。2003年11月至2016年1月，本院共發生乙狀結腸造口缺血性壞死12例，現作回顧性分析，探討其原因及防治要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者中，男9例、女3例，年齡45～82歲，中位年齡66.5歲；腹腔鏡手術7例，開腹手術5例；直腸下段癌10例，肛管癌2例，均經術后病理學檢查證實；腹腔造口術5例，Goligher腹膜外造口術7例。乙狀結腸造口缺血性壞死發生于術后24～72 h，中位時間61.3 h。

1.2 方法

1.2.1 腹腔造口術 于左髂前上棘與臍連線中、外1/3交界處上方2 cm處，作直徑2～3 cm皮膚圓形切口，切除皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內斜肌和腹橫肌，剪開腹膜；將乙狀結腸近端自隧道內拖至腹壁外4 cm左右，乙狀結腸漿肌層與腹外斜肌腱膜間斷縫合5～6針，造口腸壁邊緣全層和圓形切口真皮層間斷縫合8針，腸造口乳頭高出皮膚1.5～2.0 cm；術畢即放置粘貼式造口袋，造瘺口高出皮膚2 cm，以油紗布覆蓋，次日開放；術后7～10 d拆線。

1.2.2 Goligher腹膜外造口術 于左髂前上棘與臍連線中、外1/3交界處上方2 cm處，作直徑2～3 cm皮膚圓形切口，切除皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內斜肌和腹橫肌，顯露腹膜（嚴格避免破損腹膜）；自腹橫肌和腹膜之間以大彎血管鉗或手指在腹橫肌與腹膜之間小心向左下側繼而向左上方鈍性分離，直至乙狀結腸系膜根部左側，剪開此處與腹腔相通；腹膜外隧道2～3橫指寬，將乙狀結腸近端自隧道內拖至腹壁外4 cm左右；余同腹腔造口術。

2 結 果

12例造口壞死患者中，腹腔造口術5例，Goligher腹膜外造口術7例，因例數較少，未做統計學分析。12例患者乙狀結腸造口壞死相關因素包括：造口腸管血栓形成，左半結腸游離腸管張力、造口底盤大小、腸系膜下動脈處理防范和其他等因素，見表1。在12例患者中，3例術后造口黏膜呈暗紅色或微呈黑色，范圍未超過造口黏膜外1/3，給予局部熱敷，生物頻譜儀局部照射（每天2次，每次30 min），照射后予以呋喃西林溶液或康復新溶液持續濕敷，抗感染，營養支持等保守治療，3～4 d后造口處腸黏膜血運好轉而愈合。9例患者造口黏膜呈深黑色，有異常臭味的分泌物，透明試管探入發現腸管發黑并已累及腹腔內腸段，急診手術切除壞死腸段、腹腔沖洗引流、重新造口而痊愈。

表1 不同造口方法術后造口壞死原因分布（n）

3 討 論

1908年，Miles首創腹會陰聯合直腸癌切除術，此術式要求永久性乙狀結腸造口[2]。目前，腹腔鏡直腸癌根治術因創傷小、恢復快、并發癥低等優點，已得到廣泛的應用。無論腹腔鏡或開放Miles手術，乙狀結腸造口均是重要組成部分，造口效果直接關系到患者術后生活質量。SHELLITO[3]報道乙狀結腸造口血運障礙發生率為 1%～10%，常發生于術后 24～48 h[4-5]。傳統造口方法存在造口回縮、脫垂、壞死、旁疝及內疝等并發癥。Goligher腹膜外造口術因乙狀結腸造口壞死發生率較低及療效可靠，逐漸應用于臨床[6-7]。

乙狀結腸造口多為高齡患者[8]，而直腸癌合并腸梗阻老年患者多罹患復雜的慢性基礎性疾病[9]。本組患者中位年齡66.5歲，多有糖尿病、動脈粥樣硬化等基礎性病，動脈管腔狹窄、血流緩慢，血液黏稠度高，結腸造口終末支血管比較容易形成血栓或發生栓塞，從而導致造口水腫、缺血壞死[10]。因此，對于高齡患者，應避免使用止血劑，術后第2天即開始使用改善微循環藥物，降低造口缺血發生率。

Miles手術中，左半結腸游離長度至關重要，拉出腹壁外的結腸及其系膜過短、張力過高、扭轉壓迫腸系膜血管可引起血供不足。本組12例患者中，2例術中左半結腸游離長度不夠，張力過高。因此，無論是腹腔造口術或Goligher腹膜外造口術，通過游離結腸脾曲，甚至胃結腸韌帶，使左半結腸全程處于“松弛”無張力狀態，所屬腸系膜血管無卡壓征象。造口腹壁開口太小或縫合過緊，是后期造口壞死的主要原因；造口底版裁剪過小或質地堅硬及造口腸管脫垂經常受到摩擦，易出現腸管卡壓癥狀，此時壞死的腸管多以拖出腹壁外的腸管為主。為避免造口腸管缺血壞死，造口以作直徑2～3 cm皮膚圓形切口為宜。值得注意的是，有研究已證實：術中直接使用管狀吻合器行結腸造口，較手工縫線可縮減手術時間，且管狀吻合器與手工縫線造口并發癥發生率比較差異并無統計學意義[11]。因此，應避免過分修剪拖出腸管腸脂垂，固定時縫合過密或縫扎系膜血管導致造口血運障礙，縫合關閉各層腱膜組織時，以保留一小指指尖空隙為宜；縫合固定造口腸管時，勿誤扎系膜血管。Miles手術傳統觀點強調在腸系膜下動脈根部結扎對癌腫根治的重要性，術中遵循TME原則的同時，離斷腸管、裁剪系膜過程中應特別留意對腸管血供的保留，以防止造口缺血、壞死[12]。但因為腸系膜下血管根部結扎后，乙狀結腸的血供僅來源于結腸中動脈左支血管弓，破壞了腸壁的網狀血管弓，意味著腸系膜下血管根部結扎，雖不致乙狀結腸缺血，但豐富的血管網已破壞。近年來發現，在該處結扎血管并不能提高腫瘤細胞清除效果，且如果未注意造口處腸管是否有足夠的血液供應，存在左結腸血供不足的潛在危險，因此在腸系膜下動脈分支起始處結扎直腸上動脈較為恰當[13]。本組病例中，58.3%（7/12）作腸系膜下動脈分支起始部結扎，術中未出現乙狀結腸缺血病例。

乙狀結腸造口時，造口隧道處理效果至關重要。目前，通常采用腔鏡游離部分側腹壁將乙狀結腸殘端埋于腹膜下，腹壁外建立隧道與腹腔鏡下建立的隧道匯合，拖出乙狀結腸造口，但此改進仍不能順利完成隧道的建立及腸管的拖出[7]。筆者在臨床應用中發現，腹腔鏡下可視化快速腹膜外結腸造口技術可很好解決上述問題。該技術的關鍵是在腹腔鏡可視下把預造口處穿刺鞘退入腹腔前間隙。在腹腔鏡監視下用鈍性腹腔鏡器械快速在腹膜前建立隧道，操作簡單，且在腹腔鏡監視下便于質量控制。隧道間隙呈U型（約60°，圓滑夾角），降結腸與隧道內乙狀結腸放置應呈鈍角，腹膜外隧道的內口與降結腸近側游離的終止點相對應，乙狀結腸應沿著腹壁行弧形拖出，使其處于自然狀態，防止腸管缺血及影響腸內容物的通過。在腹腔鏡直視下，可及時發現并處理引起造口壞死的隱患，如腸管張力、扭轉、系膜受壓等。

乙狀結腸造口缺血性壞死與造口方式、左半結腸動脈弓的處理、結腸及其系膜過短或張力過高等因素有關；腹腔鏡直視下，可及時發現并處理引起造口壞死的隱患；重度造口壞死需手術切除壞死腸段，重新造口。