河北省大病保險籌資標準及保障水平研究

劉海嘯，趙美穎

摘 要：目的：了解基本醫(yī)保基金結余情況，提出河北省建立大病保險的建議。方法：采用敏感性分析方法分析大病保險籌資標準和保障水平情況。結果：河北省大病保險籌資標準低于既定政策目標，起付線偏高。結論：應進一步提高大病保險籌資標準，降低起付線，減輕病人個人負擔。

關鍵詞：大病保險；籌資標準；保障水平

中圖分類號：F842 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2018）09-0155-04

一、 引言

為實現(xiàn)各地大病保險工作順利且持續(xù)地開展，解決人民群眾現(xiàn)實生活中的難題，國家相關部門發(fā)布了相關文件對其進行指導并加以支持。（2012—2015年相關部門發(fā)布文件情況見表1）

在相關文件的指導下，大病保險在一定程度上解決了“因病致貧”和“因病返貧”的問題。但是大病保險制度發(fā)展還存在籌資來源較單一、起付線和報銷比例不易確定、大病保險基金是否可持續(xù)等問題，不同學者對此分別進行了研究。

吳海波根據大病保險政策實踐過程中存在的問題，提出創(chuàng)新籌資機制是關鍵。針對籌資渠道單一、籌資水平偏低情況，認為很有必要提高籌資水平、拓寬籌資渠道。朱銘來等人基于天津市城鄉(xiāng)患者住院費用資料，從起付線、報銷比例、封頂線等方面模擬分析不同補償模式對緩解醫(yī)保基金支付壓力的影響，同時建議制定不同起付線，設計科學合理的大病保險報銷比例。宋占軍等人通過測算發(fā)現(xiàn)，在不同的假設之下，到2015年，我國最少有9個省市、最多達到15個省市出現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計結余赤字，為保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和大病保險制度可持續(xù)性，需優(yōu)化城鎮(zhèn)居民和大病保險的保障水平，合理確定保障范圍。吳維民等人利用廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)保基金的具體使用情況、個人支付比例以及基金結余等資料，分析了廣西壯族自治區(qū)基金結余和病人負擔情況，發(fā)現(xiàn)政策規(guī)定的報銷比例與患者實際報銷比例相差甚大，建議提高實際報銷比例，減輕病人就醫(yī)壓力。

根據上述研究可知，近年來有關大病保險的相關研究主要關注大病保險可持續(xù)性問題，但大多是針對全國的，針對不同省份的較少。而大病保險原則上實行市級統(tǒng)籌，但為了統(tǒng)一政策、統(tǒng)一實施，提高抗風險能力鼓勵逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，所以研究單獨一省的可持續(xù)性問題，更有實際意義。因此本文擬通過研究河北省大病保險籌資標準及保障水平分析河北省未來大病保險可持續(xù)性問題并提出對策建議。

二、 河北省大病保險運行現(xiàn)狀及分析

（一）河北省大病保險實施現(xiàn)狀

2013年發(fā)布的《實施意見》全面部署了河北省大病保險推進工作，首先確定石家莊、唐山為大病保險試點。到2014年，大病保險工作進入到一個全面開展的階段。隨即2015年我省又出臺了《新實施意見》，對于大病保險工作進行深入指導。（因河北省新農合大病保險數據不易獲得，所以用河北省城鎮(zhèn)居民大病保險代替城鄉(xiāng)大病保險進行測算）

根據國務院醫(yī)改辦2011年對全國1億人口樣本數據的測算預測，全國大病平均發(fā)生率是0.3%。按照50%的實際報銷比例，大病保險的平均籌資水平應在45元左右。對比河北2015年各地市實施方案，大部分地市籌資標準為30元/人，最高的為滄州35元/人，所以河北城鎮(zhèn)居民大病保險籌資水平都低于既定政策目標。但是報銷比例均達到了50%以上，封頂線承德最高為25萬元（見表2）。

（二）河北省大病保險運行分析

城鎮(zhèn)居民大病保險基金是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結余中劃撥，由表3可知，河北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結余逐年增加，基金累計結余年均增長率總體趨勢雖逐年減少，但近年來趨于穩(wěn)定。所以現(xiàn)在看來河北省大病保險基金似乎不存在支付風險，但大病保險基金承受能力受經濟和社會等多因素的影響，經濟因素包括人均GDP、人均可支配收入等；社會因素包括年齡結構、教育程度等。毫無疑問，地區(qū)的經濟發(fā)展水平是影響大病保險基金承受能力的重要因素，因為大病保險的保障水平應該與當地的經濟發(fā)展水平相適應，保障水平過低將失去大病保險開展的意義，保障水平過高又會造成逆向選擇與資源浪費等問題，而能反應綜合經濟發(fā)展水平的主要包括人均GDP。此外，隨著人均可支配收入及教育程度提高、居民保險意識的增強為提高居民籌資標準，保證大病保險基金收入提供了條件；但隨著人口老齡化進程的加快，老年人住院次數和接受大病服務的次數增多，又會加大大病保險基金的支出。總之，這些因素的變化，都可能導致大病保險基金不平衡發(fā)生，所以很有必要通過敏感性分析對現(xiàn)有平衡狀態(tài)是否可持續(xù)做進一步研究。

2015年河北城鎮(zhèn)居民基金收入32.8億元，基金支出24.8億元，基金當年結余8億元，基金當年結余率24.39%（全國15.59%），基金累計結余48.9億元，基金累計結余率149.09%（全國73.28%）（見表4）。

河北省不同地市基金結余差距較大，由表5可知，河北保定和河北唐山兩地基金累計結余最多，分別為7.85億和 8.05 億，河北秦皇島和河北邢臺基金累計結余最少，分別為 2.09 億和2.39億。

當年結余率只有唐山29.73%，廊坊34.01%，保定 40.35%，衡水41.61%，邢臺38.61%高于全省（24.39%）水平。累計結余率只有石家莊49.73%，邯鄲123.78%低于全省（149.09%）水平（見圖1、圖2）。

三、 河北省大病保險基金可持續(xù)敏感性分析

（一）籌資標準敏感性分析

大病保險籌資總額=參保人數×大病保險籌資標準。

公式1：Y=A×B

Y：籌資總額

A：參保人數

B：籌資標準

參保人數A保持不變，使籌資標準B從30元/人到 50元/人變動，探究籌資總額Y占當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計結余基金比例的變化情況（見圖3）。

2015年城鎮(zhèn)居民參保人數A為744.96萬人，當籌資標準B為 30元/人時的籌資總額Y為22348.8萬元，約占累計結余基金489000萬元的4.57%；籌資標準為35元/人時的籌資總額為26073.6萬元，約占累計結余基金的5.33%；籌資標準為40元/人時的籌資總額為29798.4萬元，約占累計結余基金的6.09%；籌資標準為45元/人時的籌資總額為33523.2萬元，約占累計結余基金的6.86%；籌資標準為50元/人時的籌資總額為37248萬元，約占累計結余基金的7.62%。

籌資標準建議：根據上述測算結果，結合當地經濟發(fā)展水平、醫(yī)療費用等情況，建議城鎮(zhèn)居民參保人員按40元/人籌資標準進行籌資，按40元/人籌資標準的籌資總額約占累計結余基金的比例為6.09%。既達到了一定的保障水平，醫(yī)保基金又能夠承受。

（二）大病保險保障水平敏感性分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的起付線、報銷比例等應與各地區(qū)經濟緊密相關。2015年河北省人均地區(qū)生產總值為40255元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26152.16元，對比河北各地市，秦皇島2015年人均生產總值為43202元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28158元，與河北省最為接近，所以以秦皇島城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大病保險數據為基礎進行測算（見表6）。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷金額Y1

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起付線A1，封頂線B1

大病保險二次報銷金額Y2

大病保險起付線A2，封頂線B2

總共報銷金額Y3=Y1+Y2

醫(yī)療費用C1

經城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后個人自付醫(yī)療費用C2=C1-Y1

個人自付金額C3=C1-Y3

實際報銷比例=Y3/C1

個人自付比例=C3/C1

公式2：Y1=C1×60%（A1

C1×70%（1萬

C1×80%（C1>2萬，Y1≤B1）

公式3：Y2=（C2-A2）×55%（A2

（C2-A2）×60%（5

（C2-A2）×65%（10

（C2-A2）×70%（C2>15萬，Y2≤B2）

當醫(yī)療費用C1為6.4萬元時，基本醫(yī)保報銷金額Y1：6.4×80%=5.12萬元，超過基本醫(yī)保報銷封頂線B1（4萬元），所以基本醫(yī)保實際報銷金額Y1為4萬元，則個人自付金額C2：6.4-4=2.4萬元，剛剛達到大病保險二次報銷的起付線A2，所以我省大病保險起付線太高，只有滄州低于2萬元（見表2），其余地市均為2萬或2萬元以上，使大部分群眾很難享受大病保險這一優(yōu)惠政策。

假設大病保險起付線A2設為1萬元，當醫(yī)療費用C1為5萬元，基本醫(yī)保報銷金額Y1：5×80%=4萬元，個人自付金額C2：5-4=1萬元，剛剛達到大病保險起付線。當醫(yī)療費用C1為6萬元，基本醫(yī)保報銷金額Y1：6×80%=4.8萬元，超過基本醫(yī)保報銷封頂線4萬元，所以基本醫(yī)保實際報銷Y1為4萬元，個人自付金額C2：6-4=2萬元，大病保險再報銷Y2：（2-1）×55%=0.55萬元。以此方法計算不同醫(yī)療費用報銷情況如表7：

假設大病保險起付線設為1.5萬元，不同醫(yī)療費用報銷情況如表8：

根據上述測算結果，起付線1萬元和1.5萬元實際報銷比例和個人自付比例相差不大，所以考慮到大病保險實際籌資能力和支付能力，建議把起付線設為1.5萬元。

（三）大病保險收支平衡測算

1. 籌資總額測算

按每人每年40元籌資（見公式1），據上述測算結果可知，大病保險籌資總額Y為29798.4萬元。

2. 支出總額測算

公式4：患大病人數D=參保人數A×大病發(fā)生概率θ

公式5：支出總額E=患大病人數D×醫(yī)保報銷后人均負擔金額×大病保險報銷比例

城鎮(zhèn)居民個人負擔1.5萬元的大病人數，借鑒廣西個人負擔1.5萬元大病發(fā)生概率為0.2%，醫(yī)保報銷后個人負擔人均是2.42萬元，所以河北城鎮(zhèn)居民大病人數D為7449600人次×0.2%=14899.2人次，城鎮(zhèn)居民大病支出E為14899.2×2.42×55%≈19830.84萬元。

3. 收支結余測算

公式6：收支結余F=籌資總額Y-支出總額E

29798.4萬元-19830.84萬元=9967.56萬元，收支略有結余。當大病保險報銷比例下調為50%時，大病保險支出E為 14899.2×2.42×50%≈18028.03萬元，收支結余F為 29798.4 萬元-18028.03萬元=11770.37萬元，收支結余有1億多元。

四、 結論

由近年來河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計結余情況可知現(xiàn)在河北省大病保險基金似乎不存在支付風險，但是在經濟、社會等多因素的影響下大病保險基金現(xiàn)有平衡可能會被打破，籌資標準、起付線偏低，報銷比例偏高時可能導致未來大病保險基金面臨支付風險。本文通過對河北省大病保險籌資標準和保障水平的敏感性分析可知，籌資標準由30元/人到50元/人，每增加5元，籌資總額占當年累計結余基金的比例增加約1%。根據測算結果，建議河北省城鎮(zhèn)居民參保人員按40元/人籌資標準進行籌資，按40元/人籌資標準的籌資總額約占累計結余基金的比例為6.09%，既達到了一定的保障水平，醫(yī)保基金又能夠承受；保障水平方面測算發(fā)現(xiàn)河北省城鎮(zhèn)居民大病保險起付線偏高，使部分患大病人員無法享受大病保險二次報銷的待遇；報銷比例偏高，使大病保險累計結余基金未來可能出現(xiàn)赤字，所以根據測算結果，建議起付線設為1.5萬元，大病保險再報銷比例為50%，可保證河北省大病保險健康、可持續(xù)發(fā)展。

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作者簡介：

劉海嘯，男，河北隆化人，博士學位，燕山大學經濟管理學院教授、碩士生導師，研究方向：金融市場、證券投資、區(qū)域經濟；

通訊作者：趙美穎，女，河北滄州人，燕山大學經濟管理學院碩士。