探討中危急性肺栓塞臨床特征及治療效果觀察

耿淑晶

【摘 要】 目的：研究分析中危急性肺血栓栓塞的臨床表現(xiàn)及治療。方法：此次研究的對(duì)象是選擇我院2014年1月1日～2015年12月31日間診治的142 例中危急性肺栓塞患者，觀察治療后肺動(dòng)脈收縮壓下降情況；計(jì)算56例中高?；颊呷芩皢渭兛鼓委熡行始俺鲅l(fā)生情況。結(jié)果：中危急性肺栓塞臨床更多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽及暈厥；中高危56例中16例行溶栓治療，余40例及86例中低危行單純抗凝治療；中高?；颊呷芩ńM及抗凝組分別死亡1例和2例；中高危和中低?？鼓委煼謩e有1例發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，有效率分別為93.75%（15/16）和92.50%（37/40）（P>0.05）；兩組出血分別3例和5例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：中危肺栓塞治療存在較大挑戰(zhàn)，需要臨床更多的動(dòng)態(tài)評(píng)估，選擇個(gè)體化的治療，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性肺栓塞；中危；臨床特征；溶栓

【中圖分類號(hào)】 R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-051-02

急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是臨床的急危重癥，最新報(bào)道[1]其發(fā)生率為0.1%；未經(jīng)治療的PE病死率約30%，如能及時(shí)正確治療，病死率可降至2%～8%。鑒于急性肺栓塞的預(yù)后并不總是相關(guān)于脫落血栓堵塞的面積，2008年歐洲心血管病協(xié)會(huì)（European society of cardiology，ESC）提出新的肺栓塞分類方法[2]，其中將合并右室功能不全（RVD）和/或存在心肌細(xì)胞受損證據(jù)的分為中危組（intermediate-risk）。2014年ESC指南[3]在原有基礎(chǔ)上將PE嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及簡(jiǎn)化PE嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）納入危險(xiǎn)分層，再根據(jù)是否存在RVD和BNP、TNI升高細(xì)分為中高危和中低危。中?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)正常，臨床病情“貌似穩(wěn)定”，但仍有3%～15%出現(xiàn)惡化甚至危及生命事件，尤其需要臨床醫(yī)生引起重視，故本文選擇2014～2015年間在我院就診的142例中危分層急性肺栓塞患者的臨床特征及治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2014年1月1日～2015年12月31日收治住院的PTE患者。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管組2010年制定的《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）、肺動(dòng)脈造影中至少一項(xiàng)檢查確診。再根據(jù)sPESI篩選符合sPESI≥1的患者，其中同時(shí)具備以下（1）超聲心動(dòng)圖提示右室舒張末內(nèi)徑>30 mm，或右室舒張末內(nèi)徑/左室舒張末內(nèi)徑（RV/LV）>0.9；（2）BNP、TNI或TNT陽(yáng)性分為中高危組，否則為中低危組。

1.2 研究方法 通過查閱病程記錄、醫(yī)囑及各項(xiàng)檢查單，門診隨訪記錄集電話隨訪，收集入選的142例中危急性肺栓塞患者的臨床資料，使用統(tǒng)一調(diào)查表記錄相關(guān)內(nèi)容，主要包括性別、年齡、易栓危險(xiǎn)因素或基礎(chǔ)疾病、生化檢查、心臟及下肢血管超聲檢查、治療方案。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[4] （1）治愈：臨床癥狀消失，CT肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失或遺留不足1個(gè)；（2）顯效：呼吸困難等癥狀明顯減輕，CT肺動(dòng)脈造影顯示肺損肺段數(shù)減少>75%；（3）好轉(zhuǎn)：呼吸困難等癥狀較前減輕，CT肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少>50%；（4）無(wú)效：呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，CT肺動(dòng)脈造影顯示無(wú)明顯變化；（5）惡化：呼吸困難等癥狀加重，CT肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加；（6）死亡；（7）出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。判斷治療后PTE的變化情況參考了上述標(biāo)準(zhǔn)，有效：（1）+（2）+（3）；無(wú)效：（4）+（5）+（6）+（7）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量資料采用（x±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行推斷；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2例患者因腎功能異常未行肺動(dòng)脈造影檢查，行肺血管核素掃描確診，余140例均行肺CTA確診：主干栓塞41例，多發(fā)肺栓塞118例（包括主干栓塞），單支肺栓塞22例，其中右下肺動(dòng)脈栓塞16例，左下肺4例，右上肺2例。10例出現(xiàn)胸腔積液。

3 討論

肺血栓栓塞癥（PTE）是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。本研究中高危組患者的肺動(dòng)脈壓力水平較中低危組明顯升高，提示中高危組較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)；并且治療后短期復(fù)查，肺動(dòng)脈壓力水平明顯下降，提示右心負(fù)荷下降。超聲心動(dòng)圖可及時(shí)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力水平，故在肺栓塞的診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值。本組中高危組死亡患者，其中1例入院后行20 d的抗凝治療，血流動(dòng)力學(xué)一直穩(wěn)定，但心超肺動(dòng)脈壓力持續(xù)高水平（81 mmHg），BNP不降，在自行夜間下床上廁所后誘發(fā)心臟驟停猝死。因此心超對(duì)右室功能及肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查，文獻(xiàn)報(bào)道[10]最早治療24 h肺動(dòng)脈壓力即可明顯下降，并且隨著治療持續(xù)，其壓力水平可持續(xù)下降，并且與肌鈣蛋白及BNP水平下降一致，均提示肺循環(huán)再灌注的改善，危險(xiǎn)分層下降；反之如果心肌酶、BNP或肺動(dòng)脈壓力短期內(nèi)無(wú)改善，提示再灌注失敗，可啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。

大部分中危急性肺栓塞患者初始應(yīng)該予低分子肝素等抗凝治療，選擇性病例尤其部分中高?；颊?，需考慮早期溶栓治療。目前中危急性肺栓塞（次大面積肺栓塞）是否能從溶栓治獲益，經(jīng)10余年的研究，尚存爭(zhēng)議。

綜上所述，識(shí)別中危急性肺栓塞，重視動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，選擇個(gè)體化的治療方案，降低死亡率，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 荊志成，鄧可武.急性肺 動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療[J].北京醫(yī)學(xué)雜志，2004，17（84）：1932-1934.

[2] 米玉紅，梁穎，陸艷輝，等.中危急性肺栓塞患者溶栓治療的安全性及有效性[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（2）：158-167.