重慶、云南、貴州三省市基層中醫師崗位職業能力現狀分析和對策研究*

潘 倫，何 坪△，鄧福忠，易敏春，肖文沖

(1.重慶醫藥高等專科學校 401331；2.楚雄醫藥高等專科學校 675005；3.銅仁職業技術學院 554300)

2017年，黨的十九大報告中，習近平總書記明確指出“堅持中西醫并重,傳承發展中醫藥事業”，中醫藥已成為“健康中國”強有力的支撐，對緩解人民群眾“看病難、看病貴”等問題具有重大意義[1-3]。《關于印發基層醫療衛生服務能力提升年活動實施方案的通知》(國衛辦基層函〔2017〕238號)中要求，基本醫療機構需提升中醫藥服務能力，但西部地區基層醫療機構存在中醫醫生比例偏低、職稱與學歷偏低等難題[4-6]，是否足以勝任其工作崗位還有待研究。在西部地區，專科層次中醫專業畢業生比本科層次的更容易“下得去”“留得住”，能在短期內有效緩解基層醫療機構中醫師人才隊伍薄弱的問題，因此，開展專科層次中醫學人才培養改革勢在必行。為了進一步了解西部地區基層醫療機構中醫師職業能力現狀，為開展專科層次中醫學專業教育提供依據，本課題組在西部地區重慶市、云南省和貴州省進行了抽樣調查。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用多階段抽樣方法，于2017年6-8月，在研究者所在的3個西部城市(重慶市、云南省楚雄市、貴州省銅仁市)采用隨機數字表法抽取了1個區縣，每個縣按城鄉分類隨機抽取2個社區衛生服務中心和2個鄉鎮衛生院(重慶南岸區彈子石社區衛生服務中心、南坪社區衛生服務中心、廣陽鎮衛生院、峽口鎮衛生院；云南省楚雄市祿豐縣金山社區衛生服務中心、金山衛生院、勤豐鎮衛生院、羅茨鎮衛生院；貴州省銅仁市德江縣青龍社區衛生服務中心、玉水社區衛生服務中心、潮砥鎮衛生院、沙溪鎮衛生院)。共12個基層醫療衛生機構的中醫師(102人)全部納入調查，應答102人，應答率100.00%。

1.2調查方法 采用自制問卷，調查了解西部地區基層中醫師崗位職業能力情況。調查問卷包括了調查對象的一般情況(如性別、年齡、在基層工作時間、健康狀況、資格證書等)、崗位職業能力適應情況。崗位適應情況調查又包括了工作環境適應能力、人際溝通能力、中醫診療能力、儀器設備使用操作能力等。由經統一培訓的專業調查人員進行預調查，對存在的問題進行修改，問卷最后由專家審核后統一實施現場調查。

1.3統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理與分析，雙人雙錄，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般情況調查結果 共調查中醫師102人，其中男60人(58.82%)，女42人(41.18%)，平均年齡(38.93±11.21)歲。學歷為中專16人(15.69%)，專科43人(42.16%)，本科36人(35.29%)，碩士7人(6.86%)。從業年限10年以下的53人(51.96%)，10～<20年的25人(24.51%)，20～<30年的14人(13.73%)，30年及以上的10人(9.80%)。健康狀況良好的90人(88.24%)，有慢性疾病的11人(10.78%)，有殘疾的1人(0.98%)。51人(50.00%)來自社區衛生服務中心，51人(50.00%)來自鄉鎮衛生院，內科12人(11.76%)，外科2人(1.96%)，婦產科1人(0.98%)，兒科1人(0.98%)，中醫科34人(33.33%)，全科14人(13.73%)，康復科25人(24.51%)，預防保健科6人(5.88%)，骨科7人(6.86%)。調查還顯示，64.71%的人員有執業醫師證書，16.67%的人員有執業助理醫師證書，2.94%的人員有鄉村全科執業助理醫師證書，而有13.73%的人員沒有任何執業證書。102名調查對象中只有25人(24.51%)獲得了全科醫師崗位培訓證書。

2.2基層中醫師崗位能力適應情況調查結果 該部分問卷分為4個維度：工作環境適應能力、人際溝通能力、中醫診療能力、儀器設備使用操作能力。

2.2.1工作環境適應能力 102名調查對象對單位規章制度、崗位工作流程、專業信息獲取比較熟悉，“不太熟悉”及“不熟悉”的比例較低，分別為7.84%、2.94%、10.78%。對居民健康情況、衛生法規熟悉程度、電腦操作“不太熟悉”和“不熟悉”的比例較高，分別達到32.35%、29.41%、18.63%，見表1。

2.2.2人際溝通能力 調查顯示，102名調查對象與同事談話氛圍和工作氛圍都較好，氛圍“很好”和“好”的比例較高，分別為97.06%、99.04%。不過，調查對象與患者之間關系“不太好”及“不好”的比例較高，總計達到了39.21%。其中有13名調查對象曾發生過醫療糾紛(占總人數的12.75%)，其原因為：技術性3名，占23.08%；責任性10名，占76.92%，見表2。

表1 12個基層醫療機構中醫師工作環境熟悉情況[n(%)]

表2 12個基層醫療機構中醫師人際溝通情況[n(%)]

2.2.3中醫診療能力 102名調查對象中，中醫診療技能的掌握程度有12.74%“不太好”或者“不好”，中醫思維能力的掌握程度有10.78%“不太好”或者“不好”，中西醫基本知識的掌握程度有12.74%“不太好”或者“不好”，見表3。進一步調查發現，首次問診患者時，選擇寒熱、汗出、飲食、胸腹、聽力、口渴、舊病、誘因的僅39人(38.24%)。

表3 12個基層醫療機構中醫師中醫診療能力情況[n(%)]

調查還顯示，35人(27.63%)認為在中西醫知識比較欠缺，48人(47.37%)認為在傳統文史哲學知識比較欠缺，31人(35.53%)認為衛生政策法規知識比較欠缺，51人(51.32%)認為社會醫學和心理知識比較欠缺，75人(76.32%)認為醫學前沿知識比較欠缺。73人(71.57%)外出進修或培訓，平均193.53 d，最長1 095 d(3年)，最短1 d。76人(74.51%)希望外出進修或培訓。64人(62.75%)向上級醫院轉診過患者，向上轉診原因：缺乏設備48人次(55.81%)、缺乏診療技術30人次(34.89%)、缺乏診療人員8人次(9.30%)。

2.2.4設備操作使用能力 102名調查對象常用診療設備使用情況統計，觀片燈、心電圖機、生化分析儀、康復評定及治療設備、智能通絡治療儀、頸腰椎牽引設備、中藥熏蒸設備、中藥霧化吸入能正確使用的人數均不足50%，見表4。進一步調查得知，只有56人(54.90%)經常使用設備輔助診療，46人(45.10%)偶爾使用或從來不使用。首診患者測量血壓時，67人(65.69%)選擇左臂或右臂，僅35人(34.31%)選擇雙臂；另外被調查者中僅有45人(44.12%)以聲音消失判斷舒張壓。

表4 12個基層醫療機構中醫師設備操作使用能力情況[n(%)]

以上4個維度中，將各維度每個條目定量化轉為得分值以后，再把同一維度下的各個條目得分值加權平均計算各個維度的得分總值。結果顯示，分值從高到低分別為：人際溝通能力、工作環境適應能力、中醫診療能力、設備操作使用能力，見表5。

表5 各維度得分統計描述

3 討 論

按照《關于印發基層醫療衛生服務能力提升年活動實施方案的通知》(國衛辦基層函〔2017〕238號)中要求，對基層醫療機構中醫生提出了較高的職業能力要求，(1)常見病、多發病和慢性病中醫規范化診療服務能力；(2)中醫藥公共衛生服務能力；(3)中醫“治未病”服務能力，但根據調查結果，西部地區基層醫療機構中醫師難以滿足這些要求，存在以下問題：

3.1基層中醫師學歷偏低，從業時間較短，無執業資格證書，中醫全科醫生比例低 基層中醫師的學歷以專科為主，中專人員比例較大(15.69%)。從業時間10年以下的人員最多(51.96%)，從業20年及以上的人員僅23.53%。沒有任何證書的人員仍有相當比例(13.73%)。獲得全科醫生崗位培訓證書的基層中醫師比例較低，僅24.51%。分析原因：(1)西部特別是農村地區的基層中醫人員多來自于中專畢業生或師承人員，導致學歷層次偏低，存在無執業資格證書行醫現象；(2)基層中醫崗位吸引力不足，部分地區對基層醫療機構中醫藥服務重視不夠，加上中醫藥基礎設施、設備較差(向上轉診中有55.81%是由于缺乏設備)等因素，本科及以上學歷中醫專業畢業生“下不去”“留不住”現象依然嚴重[7]；(3)中高年資的基層中醫師流失比較嚴重，容易被大醫院、大城市“虹吸”走，導致基層中醫師隊伍出現了斷層[8]。四是全科醫師崗位吸引力不足，待遇及社會地位都較差，對中醫全科醫生缺乏深入的了解，機構開展中醫“治未病”和中醫特色養生保健項目較少，導致基層中醫師不愿意參加全科醫生培訓[9-10]。

3.2基層中醫師設備操作使用能力和診療能力較差 只有54.90%的人員經常使用設備輔助診療，不足50%的人員能正確使用觀片燈、心電圖機、生化分析儀、康復評定及治療設備、智能通絡治療儀、頸腰椎牽引設備、中藥熏蒸設備、中藥霧化吸入設備，僅34.31%的人員在患者首次測量血壓時選擇雙臂，僅44.12%的人員以聲音消失判斷舒張壓。基層中醫師的診療能力較差，僅38.24%的人員首次問診患者選擇寒熱、汗出、頭身、二便、飲食、胸腹、聽力、口渴、舊病、誘因，有27.63%的人員認為中西醫知識比較欠缺，有34.89%的人員向上轉診是由于缺乏診療技術。分析原因：(1)中醫高等教育存在弊端，以院校教育為主，培養模式單一，偏重理論，臨床實踐技能薄弱，中醫藥特色優勢突出不夠，學生接觸臨床時間晚，特別是專科層次，由于時間短，導致中西醫(特別是西醫知識)知識不夠全面，存在一定硬傷；(2)基層中醫師繼續教育開展不夠，主要體現在培訓的機會少(僅71.57%的中醫師外出進修或培訓)、針對性強的培訓少(高達76.32%的人員認為醫學前沿知識比較欠缺)；(3)基層醫療機構中醫藥設備設施缺乏，導致基層中醫師無法使用相應的設備。

3.3基層中醫師醫患關系緊張 高達39.21%的基層中醫師認為醫患關系緊張，12.75%的人員曾發生過醫療糾紛。分析原因：(1)由于基層中醫師診療水平不高，導致對自己診療技術信心不足；(2)居民對基層醫療機構信任度不夠，由于衛生服務的信息不對稱性以及易受負面影響，容易產生醫患矛盾，引發醫患關系緊張[12-13]。

4 建 議

4.1增強基層中醫師崗位吸引力和全科醫師吸引力 盡快出臺吸引中醫人才，聚集中醫人才，留住中醫人才的政策，提高基層中醫師、全科醫師薪酬待遇，增強崗位吸引力。一是突破“托底限峰”政策，把收支結余中不低于40%的部分用于人員獎勵，激發基層中醫師的活力。二是設定單獨的職稱評審組，優化職稱評審條件。三是建立退出機制，對符合條件的優先調至區縣醫療衛生機構工作或進行學歷提升等。四是建立基層工作優惠政策，對長期在基層的醫務人員在工資、住房等待遇方面、子女升學和參軍與參公方面給予特殊政策。

4.2多途徑提高現有基層中醫師素質 多途徑、多手段提高基層中醫師素質。一是開展針對性強的繼續教育項目，提高基層中醫師知識和技能水平，繼續教育項目除了中西醫基本技能的培訓，還應側重中醫前沿知識、社會醫學和心理學、傳統文史哲學的培訓。二是各級衛生部門應積極鼓勵中專及以下學歷的基層中醫師提升學歷，通過成人專科或本科教育，提高學歷的同時促進職稱的提升，可以全額報銷或報銷一定比例的學費，并保障學習期間的待遇。三是各級衛生部門應積極組織中醫師承或確有專長的基層中醫師，通過集中培訓和學習，提高其獲得助理執業醫師或鄉村助理全科醫師資格證書，規范行醫。

4.3改革中醫高等教育人才培養模式 按照《中醫藥法》要求，積極開展融“院校+師承”于一體的中醫現代“師帶徒”人才培養，提高中醫高等教育質量。一是轉變教育理念，專科和本科層次要在短時間內培養出中醫的鐵桿“粉絲”和合格的中醫師，必須走“院校+師承”的現代“師帶徒”人才培養的道路，才能綜合兩種培養模式的優勢，彌補相互的不足。二是應根據基層中醫師崗位任務，以基層中醫師崗位勝任力為導向，制訂人才培養方案，在突出中醫藥特色優勢的同時，也要注重西醫課程體系的搭建，并融入康復、預防保健等課程內容。三是建立“早臨床、多臨床、反復臨床”的課程體系，才能盡快讓學生把理論轉化為實踐，讓學生“學中做”“做中學”，不斷提高臨床技能。四是強化學生溝通能力的培養，特別是醫患之間溝通技巧的訓練。