110例穿透性角膜移植術后排斥反應危險因素分析*

鄒 瑩，李 蘭，曹 倩，李云川，李 勇，梁毓琳，董 潔，徐曉莉，范雅馨，孔令宇，田二苗

(云南省昆明市第一人民醫院眼科 650000)

我國是世界上盲人最多的國家之一[雙眼盲人達(600～900)萬]，約400萬角膜盲患者亟待手術[1-2]，而且每年以10%增加。角膜移植術是目前臨床上治療各種角膜疾病所致的角膜混濁、恢復視力的主要方法，是角膜盲的唯一復明手段。然而，高達15%～20%的術后排斥率是導致移植失敗的一個重要原因[3-4]。本文對110例穿透性角膜移植術后免疫排斥反應病例進行回顧性分析，以期進一步尋找有效的防治方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2017年6月于眼科住院，施行穿透性角膜移植術并能堅持隨訪至2017年7月的患者。本組病例共110例110眼，其中男78例，女32例，年齡11～81歲，平均(46.87±17.75)歲。

1.2方法

1.2.1術中及術后 手術均由同一人以相同移植術式完成。所有供體均來自公民自愿捐獻角膜。在死亡后4 h內摘除眼球并對新鮮角膜進行處理后保存至角膜保存液中。術后予全身靜脈滴注氫化潑尼松龍4 mL及五水頭孢唑林鈉2 g 3～5 d，并局部使用含激素的眼液、眼膏等抗炎、預防感染、抗排斥治療。根據角膜植片情況，分次拆線。

1.2.2排斥反應的診斷 排斥反應一般在成功手術后植片保持透明10～14 d后方能作出診斷。排斥反應分為四型[2]。上皮排斥:為隆起的上皮排斥線,熒光素染色著色,系供體上的上皮被破壞,如不及時治療可在數日至幾周內導致全植片上皮缺損。上皮下浸潤:發生在供體角膜的Bowman膜下,直徑為0.2～0.5 mm的白色混濁,分布不規則,上皮下浸潤常無自覺癥狀,使用激素治療浸潤可很快消失,有者可遺留疤痕。基質型:多在透明植片的周邊突然全層模糊,呈霧狀,伴睫狀充血,免疫孤向中央進展,常與內皮排斥同時發生。內皮排斥:又分為內皮排斥線和彌漫性內皮排斥。內皮排斥線常起自植片周邊部有新生血管或內皮與虹膜粘連處,伴有少許KP 及房閃陽性。彌漫性內皮排斥主要表現為基質彌漫性水腫及少許KP。內皮排斥反應出現的KP,僅在供體內皮表面,如供、受體內皮表面同時出現KP,應考慮術眼原有病變的復發[5]。

1.2.3排斥反應的治療 術后排斥反應確診后應立即治療,主要采用氫化潑尼松龍首劑20 mg靜脈滴注,每5天減量5 mg,至5 mg后改為口服潑尼松片1 mg/kg；局部球旁注射地塞米松2～5 mg,每日1次,3 d后改為隔日1次；0.1%地塞米松滴眼液每小時滴眼1次,癥狀好轉后改為每日6次,植片恢復透明應每日2次,維持6個月。

1.2.4數據收集 術前詳細記錄供、受體性別、年齡，受體病程，受體新生血管情況，植片保存時間，受體糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史，植片、植床直徑，受體風險及受體過敏史，術后排斥出現時間等數據。數據收集均由2人交叉完成，手術均由同一術者完成。

2 結 果

2.1基本情況 發生排斥反應34例34眼，男29例，女5例，年齡14～81歲，平均(50.45±13.26)歲，出現排斥反應時間為術后(1.65±3.25)個月。

表1 各危險因素與角膜移植排斥相關性分析

續表1 各危險因素與角膜移植排斥相關性分析

續表1 各危險因素與角膜移植排斥相關性分析

-：表示無數據；受體風險：術前植床角膜新生血管超過2個象限，2次及以上角移病史；既往內眼手術史，如抗青光眼手術、白內障手術等；超過2個象限虹膜粘連

2.2相關性分析 受體性別、供受體性別差異及受體糖尿病史與角膜移植術后發生排斥反應有明顯相關性(P<0.05)；而與供受體年齡、供體性別、受體病因、受體風險、植床新生血管范圍、植片保存時間、受體高血壓病史、受體吸煙史無相關性(P>0.05)，見表1。

3 討 論

角膜移植排斥反應不同于其他大器官移植。這歸結于角膜的無血管結構及角膜特殊的免疫狀態：免疫偏離。然而，植床發生新生血管，可以活化角膜緣朗漢氏細胞，并促進淋巴管的生長，增加抗原及抗原提呈細胞向淋巴結轉運，誘導發生TH1細胞介導的免疫排斥反應。所以在伴有新生血管的角膜植床及有角膜排斥病史的角膜移植中，其發生排斥反應概率卻與大器官移植相似。BACHMANN等[6]的研究顯示，角膜植床的新生血管與移植排斥的發生相關，而本次研究并未發現角膜植床新生血管與術后發生排斥反應有關，但根據國內外現有研究，不能明確術前植床新生血管與排斥反應的發生無關。

組織相容性抗原在角膜上皮細胞、基質及內皮細胞均有表達。WHITSETT等[7]的研究結果表明，在年輕人的角膜中，這些抗原含量較年長人多。而PALAY等[8]的研究發現，來自年輕人的角膜植片在用于成年人的角膜移植術與發生排斥反應有很大的相關性，以此間接說明，移植排斥可能與供受體的年齡相關。然而在本次研究中，沒有發現供受體年齡與角膜排斥概率有明顯相關性。同時，也有一些文獻認為供受體超過40歲，仍然是排斥發生的一個潛在危險因素[9]。

本研究結果顯示，受體的性別與角膜排斥的發生有明顯相關性，而與供體性別無明顯關系，這與文獻[10-11]的發現一致,但也有不同意見[12]。有學者認為，大植片因為其上的抗原更接近植床角膜緣血管叢的淋巴組織，其術后發生排斥反應的概率增高[13]，而有研究并未發現。本研究顯示，角膜移植排斥反應與大植片、偏中心移植與角膜移植術后排斥反應無相關性。不同的理論，正說明了角膜移植排斥反應是復雜的免疫反應過程，不是一種理論就能說明的。

本次研究得出受體糖尿病病史與排斥反應相關，而其高血壓病史、吸煙史與排斥反應無關，而有研究結果中，糖尿病病史與排斥反應發生無明顯相關性。本試驗糖尿病、吸煙、高血壓患者的比例均明顯偏低，考慮為樣本含量不足，存在偏倚，不能完全說明排斥反應與受體糖尿病史、高血壓病史及吸煙史的關系。

本研究表明,定期術后復查的同時,迅速的發現和適當的治療,能減少排斥反應進展為移植失敗。