胸腰椎結核手術患者早期植骨融合影響因素的Logistic回歸分析*

劉曉峰，劉金凱，李文強，伊力夏提，海拉提，蘇嚴柱

(新疆維吾爾自治區伊犁哈薩克自治州友誼醫院骨二科，新疆伊寧 835000)

手術治療胸腰椎結核可以清除病灶，解除脊髓壓迫，恢復脊髓功能，矯正后凸畸形，重建脊柱的穩定性[1-2]。清除病灶和解除脊髓壓迫可促使結核病變融合，是植骨融合和重建脊柱穩定性的基礎[3]。植骨融合對結核病灶清除后骨缺損的修復、后凸畸形的矯正、脊柱穩定性的重建具有重要意義[4]。結核病灶靜止和植骨節段骨性融合是胸腰椎結核痊愈的標準。隨著手術技術的不斷發展，不同手術入路、內固定物和植骨方式的植骨融合率在術后1年均可達較高水平，但術后早期(6個月內)的植骨融合率存在顯著差異。因此，本研究通過二項分類Logistic回歸模型鑒定影響胸腰椎結核手術早期植骨融合的危險因素，進而提出一種臨床實用的、可行的方案，以提高早期植骨融合率，促進胸腰椎結核手術患者的早期康復。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2011年1月至2016年1月在伊犁哈薩克自治州友誼醫院行胸腰椎結核手術的186例患者為研究對象，回顧性收集其各項資料。其中，哈薩克族97例，其他民族89例；男112例，女74例；年齡25～56歲，平均(41.25±4.63)歲；129例患者病變累及1個或2個節段，57例患者病變累及3個及以上節段；病程2～27個月，平均(11.32±4.93)個月。

1.2納入標準 (1)病理診斷確診的胸腰椎結核患者(T3～L5)，臨床資料完整；(2)術前3個月脊柱未受過外傷；(3)術前進行2周以上的正規抗結核治療(肌注鏈霉素0.75 mg、口服異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d)，病變局限，癥狀好轉；(4)術后定期(術后1、3、6、12個月)復查脊柱X線片和CT掃描；(5)手術由同一組醫生完成；(6)術后臥床休息兩個月；(7)術后按療程服用抗結核藥物。排除標準：(1)合并胸腰椎腫瘤、頸椎結核、椎管狹窄、椎管滑脫或骨折等疾病；(2)合并心、肺、肝、腎功能不全。

1.3手術入路和植骨方式 186例胸腰椎手術患者中，131例患者采取前路手術，使用單釘棒或鈦板進行內固定；30例患者采取后路手術，使用釘棒系統進行內固定；25例患者采取后前聯合入路手術，使用釘棒系統進行內固定。58例患者采取自體骨粒打壓植骨，128例患者取塊狀自體塊狀髂骨進行植骨。

1.4植骨融合標準 按照Moon關于植骨融合的標準判斷研究對象的植骨融合情況[5]：(1)骨小梁通過植骨區；(2)無進一步矯正角度丟失；(3)無植骨吸收；(4)CT掃描提示融合。

1.5分組方法與研究指標 根據研究對象術后6個月的植骨融合情況進行分組。將植骨融合者歸為融合組，植骨未融合者歸為未融合組。收集融合組與未融合組的各項臨床資料，包括：年齡、性別、體質量指數(BMI)、民族、累及椎體數量、手術入路、植骨方式、術前營養狀況(血漿清蛋白水平)和C反應蛋白(CRP)水平。

2 結 果

2.1單因素分析 術后6個月研究對象的植骨融合率為42.47%(79/186)，未融合組與融合組的各項研究指標見表1。單因素分析顯示，未融合組與融合組在年齡、BMI、累及椎體數量、植骨方式、血漿清蛋白水平和CRP水平方面的差異有統計學意義(P<0.05)，而性別、民族、病程和手術入路方面的差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 未融合組與融合組之間的單因素分析結果

2.2多因素分析 根據單因素分析結果，將年齡、BMI、累及椎體數量、植骨方式、血漿清蛋白水平、術后CRP水平納入二項分類Logistic回歸模型進行多因素分析，進入=0.05，剔除=0.10。以植骨是否融合作為因變量，以上述6個研究指標作為自變量，其中年齡、BMI、血漿清蛋白水平和CRP水平為定量變量，累及椎體數量和植骨方式為二分類變量。多因素分析結果顯示，年齡、BMI、累及椎體數量、植骨方式和術前CRP水平是胸腰椎結核手術患者早期植骨融合的獨立影響因素，年齡高、BMI低、累及2個以上椎體、采用塊狀自體骨和術前血漿CRP高不利于早期植骨融合，其調整OR值分別為3.048、3.274、2.684、2.821和2.904；術前血漿清蛋白水平不是胸腰椎結核手術患者早期植骨融合的獨立影響因素。見表2。

表2 胸腰椎結核手術患者早期植骨融合的獨立影響因素

3 討 論

植骨融合有利于重建胸腰椎結核手術患者脊柱的穩定性，減輕局部疼痛，減少術區假關節形成及內固定失敗、斷裂的概率。患者自身的條件，比如年齡和營養狀況等可影響植骨融合及術后康復情況[6-7]。目前研究顯示，在胸腰椎結核的手術治療中，不同手術入路、內固定方式和植骨方式[8-11]均可以取得較好的療效，且術后1年的植骨融合率均可達較高的水平，但術后早期(6個月內)的植骨融合率存在顯著差異[3-4]。本研究通過分析術后早期植骨未融合組與融合組的各項資料，在調整了患者的年齡和BMI后，發現累及兩個以上椎體、采用塊狀自體骨和術前血漿CRP高是胸腰椎結核手術患者早期植骨融合的獨立危險因素。

對于累及多個椎體的胸腰椎結核患者而言，其病灶范圍大，脊柱畸形較重，寒性膿腫范圍大，手術時較難徹底清除膿液和死骨組織，可能會導致畸形椎骨術后仍處于亞健康狀態，從而影響手術置入植骨的吸收和融合[11]。對于畸形重、脊柱穩定性差的患者一般建議聯合手術入路，前路植骨建議采用結構性植骨，以增加前路的穩定性。

自體骨移植仍是目前公認的骨缺損修復的“金標準”[12-13]。自體骨不僅具有良好的生物誘導、傳導和生成作用，還具有生物相容性好及融合率高等優點。塊狀骨或條狀骨移植是較常采用的植骨方式，但近年來顆粒骨移植正日益受到關注[14-15]。髂骨的供骨量最大，且其三面帶有骨皮質，力學強度較強，同時又富含骨松質，可顯著提高植骨融合率，臨床應用最為廣泛。研究顯示，使用塊狀髂骨移植的效果穩定可靠，其10年隨訪骨融合率可達95%以上，且其在糾正脊柱后凸畸形方面的效果也較好[16-18]。但塊狀植骨也具有一定的局限，主要表現在：塊狀移植骨僅表面幾毫米的骨細胞有可能存活，其中心大量的骨細胞無法得到利用；同時塊狀骨移植對植骨床要求高，植入困難。目前顆粒骨移植已開始應用于胸腰椎結核手術中骨缺損的修復，彭興國等[3]和官眾等[4]的研究發現，對于胸腰椎結核手術患者而言，顆粒骨植骨融合時間明顯短于塊狀骨植骨和鈦網植骨，顆粒骨植骨是胸、腰椎后路結核植骨的理想選擇。

胸腰椎結核手術后路入路方式內固定無需與結核桿菌感染的脊椎直接接觸，能有效防止結核桿菌污染內固定物，而前路內固定可能會出現手術器械或內固定物被結核桿菌污染的情況，從而誘發異物反應，導致植骨溶解；但后路內固定的穩定性不如前路內固定，因此其易導致病變脊椎發生骨松動或植骨融合程度差等并發癥。在本研究中，不同手術入路對胸腰椎結核手術患者早期植骨融合的影響無顯著差異，這可能與樣本數量有關，仍需進行大樣本分析加以確認。

因此，術前增加營養支持治療，改善患者自身營養狀況，降低患者體內炎癥因子水平，選擇自體骨粒進行移植，尤其是對于年齡較高和累及多個椎體的患者，可促進胸腰椎結核手術患者的早期植骨融合，促進術后康復。

本研究中，患者術后6個月的植骨融合率較低，其原因可能在于：(1)結核患者一般營養情況較差，體質弱；(2)患者服藥依從性較差，沒有按照標準抗結核治療方案服藥；(3)患者過早下地活動或手術部位不穩定；(4)少數患者開始出現結核藥物耐藥。擬采取以下措施予以改進：(1)囑患者及其家屬加強營養支持；(2)充分同患者交流，告知規范服藥的重要性及后果；(3)囑患者盡量臥床休息，減少術區的過度活動，進一步加強術區手術固定的牢固程度；(4)及時發現、更換敏感抗結核藥物。在今后的研究中，將圍繞以上因素進行深入分析，充分明確影響胸腰椎結核手術患者早期植骨融合的危險因素，為促進胸腰椎結核手術患者的早期康復提供建議。