支氣管鏡在兒童反復咳喘性疾病中的診斷價值

楊家武，付紅敏，袁廷運，聶文莎，王尚昆，余凱，楊潔

（云南省昆明市兒童醫院 綜合內科，云南 昆明 650031）

反復咳喘的患兒在兒科臨床上比較常見，此類患兒雖不是急癥，但常常治療效果欠佳，容易反復住院或住院時間較長，造成醫患矛盾。對于此類患兒，影像學檢查具有局限性，許多問題不能被發現，導致診治困難。支氣管鏡術是一種能夠在直視下直接觀察氣管和支氣管病變的技術，并根據病變進行相應的檢查和治療，其管徑細、可彎曲轉換方向，并能插入深部支氣管，且照明采光好、視野范圍大而清晰，能直接檢查到局部微小病變以及氣管支氣管動力學狀況[1]。這些優勢是肺部X線片、支氣管造影和CT等傳統影像學檢查不可比擬的[2]。本文對昆明市兒童醫院綜合內科2015年3月－2017年11月收治的297例反復咳嗽、喘息的患兒行支氣管鏡檢查及治療，并對其臨床資料進行綜合分析，以探討支氣管鏡術在兒童反復咳喘性疾病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為昆明市兒童醫院綜合內科2015年3月－2017年11月收治的297例反復咳嗽、喘息的患兒，病程在1個月以上，或者反復患下呼吸道感染（1年患下呼吸道感染次數＞3次）的患兒。其中，男179例，女118例。年齡分布：＜1歲109例；1～3歲101例；3～6歲50例；6～12歲37例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前做好評估，嚴格掌握手術的適應證及禁忌證，簽署手術知情同意書。根據患兒的飲食確定禁食時間：母乳禁食4 h，乳制品禁食6 h，固體食物禁食8 h，術前2 h禁水，清理患兒鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。完善如血常規、凝血功能、肝腎功能、胸部X線片或胸部CT、血氣分析、心電圖、乙肝、丙肝血清學指標、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）和梅毒等特殊病原的檢測。

1.2.2 操作方法 術前予以咪達唑侖0.10～0.30 mg/kg鎮靜，阿托品0.01 mg/kg靜脈注射以減少呼吸道腺體分泌，術中以1%利多卡因行支氣管黏膜表面麻醉，邊麻邊進鏡。根據患兒年齡選用Olympus BF-XP260F（外徑2.8 mm）和Olympus BF-P260F（外徑4.0 mm）型號纖維支氣管鏡，術中經鼻、咽喉、聲門進入氣道，逐步觀察氣管隆突、各葉、段支氣管和影像學提示病變部位。先以37℃生理鹽水分段灌洗，單次0.5～1.0 ml/kg，每次灌洗后予以負壓吸引，留取肺泡灌洗液標本行病原學檢測。對于有大片陰影或合并肺實變的肺段，給予生理鹽水灌洗后再給予布地奈德混懸液1 mg灌洗。術中予鼻導管吸氧，全程給予血氧飽和度和心電監測，檢查過程中維持血氧飽和度在95%以上，如低于90%，應暫停操作。術后予以布地奈德1 mg霧化防止喉頭水腫，禁食2 h，密切觀察有無不良反應及并發癥。

2 結果

2.1 反復咳喘患兒支氣管鏡檢查結果

297例反復咳喘的患兒行支氣管鏡檢查及灌洗術，鏡下表現為支氣管內膜炎193例，占65.0%，是反復咳喘患兒最常見的表現；氣管、支氣管軟化的患兒23例，占7.7%；喉軟化者18例，占6.1%；氣管、支氣管狹窄者13例，占4.4%；異物者7例，占2.4%；結構異常者17例，占5.8%；肺含鐵血黃素沉著癥2例，占0.7%；淋巴瘤1例，占0.3%；聲門下血管瘤1例，占0.3%；支氣管憩室1例，占0.3%；左主支氣管未發育1例，占0.3%；支氣管鏡下未見明顯異常者20例，占6.7%。典型鏡下表現見圖1～6。

圖1 聲門下血管瘤Fig.1 Subglottic hemangioma

圖2 肺含鐵血黃素沉著癥Fig.2 Idiopathic pulmonary hemosiderosis

圖3 支氣管內膜炎Fig.3 Endobronchial inflammation

圖4 支氣管異物Fig.4 Bronchial foreign body

圖5 淋巴瘤Fig.5 Iymphoma

圖6 氣管下段狹窄Fig.6 Tracheal stenosis of distal segment

2.2 不同年齡段支氣管鏡檢查結果

不同年齡段反復咳喘患兒的病因不同，1歲以內患兒反復咳喘的原因主要是支氣管內膜炎、氣管、支氣管軟化、喉軟化、結構變異及氣管、支氣管狹窄等先天發育異常；1～6歲反復咳喘患兒以支氣管內膜炎最為常見，但值得注意的是該年齡段最容易發生氣管異物；6～12歲反復咳喘患兒支氣管鏡下仍以支氣管內膜炎最常見，但應警惕肺外疾病所致的反復咳喘。見附表。

附表 不同年齡段支氣管鏡檢查結果 例Attached table The results of bronchoscopy examination of different age groups n

3 討論

咳嗽、喘息是兒童呼吸系統疾病最常見的癥狀之一[3]。臨床上引起咳嗽、喘息的原因復雜，尤其是兒童的慢性咳嗽及反復喘息，其診斷有一定的難度，而久治不愈則影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額外的經濟負擔。傳統的方法主要依賴體格檢查、影像學、肺功能及過敏原檢測等方式來幫助診斷，但這些方法均有局限性，容易造成漏診及誤診。近年來，隨著支氣管鏡技術的飛速發展，支氣管鏡應用于兒科越來越普遍，相比于傳統診斷方法，其顯示出巨大的優勢，且安全性及有效性已得到廣泛的認可[4-5]。支氣管鏡柔軟又可彎曲，它可以在直視地情況下進入到段、亞段支氣管以下的小支氣管（5～11級），直接檢查小氣道的情況，獲取氣道畸形、慢性炎癥、哮喘和粉塵肺等病變的寶貴資料[6]，這對于疾病的診治幫助非常巨大。

在本研究中，297例反復咳喘的患兒支氣管鏡檢查鏡下表現最為常見的改變為支氣管內膜炎，共193例，占65.0%，提示氣道炎癥是引起兒童反復咳喘的主要原因。在支氣管內膜炎的患者中，感染所致的支氣管內膜炎148例，占76.7%，咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）39例，占20.2%，提示感染和CVA可能是引起兒童反復咳喘最主要的原因。進一步分析發現，呼吸道合胞病毒是嬰幼兒呼吸道感染最常見的病原，而年長兒以肺炎支原體最常見。通過支氣管鏡肺泡灌洗，可以有效地降低氣道炎癥的發生率，促進康復，并且可以通過支氣管肺泡灌洗液行病原學檢測明確病原，為臨床提供可靠的病原學依據。本研究中,鏡檢排在第2位的是氣管、支氣管軟化，共23例，占7.7%，而19例患兒年齡為1歲以內，提示氣管、支氣管軟化可能是導致嬰幼兒反復咳喘較常見的原因，臨床上應特別注意，這與文獻報道一致[7]。喉軟化者18例，占6.1%，排在本次研究的第3位，18例也均為1歲以內的患兒，提示對于反復咳喘的嬰幼兒，要特別注意排外喉軟化的問題，對于未開展支氣管鏡的醫院可行喉鏡檢查以明確。結構異常者17例，占5.8%，位于第4位，其中氣管性支氣管6例，其余11例為其他開口異常，提示氣管性支氣管可能是引起兒童反復咳喘的原因之一。氣管、支氣管狹窄者13例，占4.4%，位于第5位，其中氣管狹窄者5例，其余8例為支氣管、段支氣管狹窄，8例均為炎癥所致；在5例氣管狹窄中有3例行氣道及心血管三維重建檢查后明確為肺動脈吊帶所致，2例為先天性氣道發育異常，提示先天性心血管畸形可導致氣管狹窄，臨床中在發現氣管狹窄時應進一步尋找病因[8]。本研究中異物者7例，占2.4%， 7例患兒年齡分布為1～6歲，對于該年齡段患兒，往往異物吸入史不明確，臨床表現不典型，X線檢查常為陰性，容易漏診及誤診，對于此類患兒，積極行支氣管鏡檢查是一種比較理想的選擇[9-10]。肺含鐵血黃素沉著癥2例，占0.7%，淋巴瘤1例，占0.3%，聲門下血管瘤1例，占0.3%，支氣管憩室1例，占0.3%，左主支氣管未發育1例，占0.3%，提示引起兒童反復咳喘的病因較復雜，支氣管鏡檢查能夠發現傳統影像學不能發現的問題，能夠避免漏診及誤診，可以極大地提高小兒呼吸系統疾病的診斷和治療水平[11-12]。在本研究中，支氣管鏡下未見明顯異常者20例，占6.7%，經肺功能和鼻咽喉鏡等檢查后，最終診斷為CVA和上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS），提示CVA及UACS是引起兒童反復咳喘的主要原因之一，這與文獻報道相一致[13]。

綜上所述，對于反復咳喘的患兒應積極行支氣管鏡檢查，這對于明確病因、指導治療和改善預后有非常重要的價值，并且能夠降低呼吸道疾病的漏診率及誤診率，拓寬了臨床醫生的診斷思路，值得在兒科大力推廣。