痰熱清灌洗治療重癥腦梗死并發肺部感染的療效及對血清炎癥因子和氧化應激的影響

胡杰，許瑞卿，呂祥龍

（安徽省滁州市中西醫結合醫院 腦病科，安徽 滁州 239000）

腦梗死是一種常見疾病，肺部感染則是腦梗死發展過程中的主要并發癥之一。相關研究表明[1]，約36%的腦梗死患者伴有不同程度肺部感染，進而加重腦神經功能損傷，延緩腦神經功能恢復。故在治療原發病基礎上，積極治療肺部感染對改善患者預后尤為重要。筆者在常規基礎治療上，采用纖維支氣管鏡肺泡灌注痰熱清注射液治療重癥腦梗死并發肺部感染，實驗結果表明，其在臨床治療應用中具有較好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月－2017年7月于安徽中醫藥大學滁州市中西醫結合醫院就診的重癥腦梗死伴肺部感染患者60例。本研究經患者同意及醫院倫理委員會批準，按照隨機抽樣法將其劃分為治療組與對照組。治療組30例，男11例，女19例；年齡45～78歲，平均（61.45±6.84）歲；病程為1～20年，平均（10.04±3.56）年，體質指數（body mass index，BMI）21.8 ～ 26.5 kg/m2，平均（23.68±1.56）kg/m2；美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分4.25～11.03分，平均（7.42±12.78）分；患者中糖尿病8例，冠心病15例，血脂紊亂24例及高血壓病癥10例。對照組患者30例，男18例，女12例；年齡42～77歲，平均（60.34±8.04）歲；病程1～25年，平均（11.04±3.96）年，BMI 21.4～ 27.2 kg/m2，平 均（24.12±1.66）kg/m2；NIHSS評分4.47～10.78分，平均（7.55±12.98）分；患者中糖尿病11例，冠心病4例，血脂紊亂15例及高血壓病癥26例。兩組患者基本情況，如性別、年齡、病程、BMI、NIHSS評分及合并基礎疾病等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 標準選擇

診斷標準：①以中華醫學會全國腦血管病學術會議所制定的標準作為判斷是否患有重癥腦梗死疾病的標準[2]，并利用影像學對判斷進行確診；②肺部感染診斷符合《呼吸內科學》[3]的標準。納入標準：①年齡18～80歲；②符合重癥腦梗死及肺部感染診斷；③能夠積極配合，簽署知情同意書。排除標準：①肺部感染在腦梗死之前出現；②存在免疫功能低下和免疫抑制治療患者及凝血功能障礙有出血風險；③既往有腦功能異常病史；④嚴重心肺、肝腎功異常者或未進行正規治療的肺結核患者；⑤排除腦外傷及腦出血所致神經功能異常患者；⑥既往對痰熱清注射液過敏者。

1.3 治療方法

兩組均針對原發病腦梗死進行積極治療，主要包括抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、清除氧自由基、營養腦細胞及改善腦循環等治療。同時，根據病原學結果，靜脈使用抗生素、祛痰藥、霧化吸入及翻身拍背等促痰排出；此外兩組均通過纖維支氣管鏡（日本富士能EB-270S纖支鏡）進行肺泡灌洗。對照組在此基礎上采用生理鹽水行支氣管肺泡灌洗；治療組在對照組基礎上加用痰熱清行肺泡灌洗。灌洗方法：用2%利多卡因噴灑咽喉部行局麻后將纖支鏡插入患者氣道至肺，充分吸出呼吸道內分泌物后，對照組給予90 ml生理鹽水進行灌洗，治療組給予由20 ml痰熱清注射液與70 ml生理鹽水混合而成的藥液對肺泡進行灌洗（其中痰熱清注射液由上海凱寶藥業股份有限公司生產，生產批號為Z20030054），兩組每次使用30 ml進行灌洗，反復灌洗3遍，連續治療7 d。在具體治療過程中要對患者血壓、心率及血氧飽和度等指標進行及時觀察監測。

1.4 觀察指標與療效評定

1.4.1 觀察指標 包括體溫恢復時間、臨床癥狀改善時間、肺部炎癥吸收時間，以及對兩組治療前及治療后3和7 d的氧化應激指標[超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和丙二醛（malonaldehyde，MDA）]和血清炎癥因子[白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、 降 鈣 素 原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）]含量進行測定，同時對兩組治療前及治療后3和7 d的動脈血氧分壓（partial arterial oxygen pressure，PaO2）、動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2） 和 血 乳 酸（lactic acid，Lac） 等血氣指標進行具體分析。對兩組治療前及治療后3和7 d的NIHSS評分和臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）進行認真記錄。

1.4.2 療效評定 以國家衛生和計劃生育委員會正式下發的《新藥（中藥）臨床研究指導原則》為標準，根據其所規定的急性肺炎癥狀標準對患者癥狀進行辨識[4]。顯效：患者基本臨床癥狀不明顯，觀測不到肺部啰音，體溫及炎癥指標等均恢復正常，且血氣指標得到顯著改善，進行胸部X線復查時沒有觀察到明顯的滲出性病灶；有效：患者主要臨床癥狀得到顯著改善，肺部鑼音、炎癥指標及血氣指標等均有所好轉，進行胸部X線復查時發現，盡管滲出性病灶沒有完全吸收但略有好轉，血氣指標較前好轉；無效：患者臨床病癥及體征，以及胸部X線檢查、炎癥及血氣指標等都沒有改善，甚至出現加重情況。

1.5 統計學方法

使用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.34%，明顯高于對照組75.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術情況比較

治療組熱退、咳嗽咳痰時間、肺部炎癥改善時間和住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組治療前后不同時間點氧化應激指標比較

兩組治療后3和7 d后SOD明顯升高、MDA明顯降低，且治療組上述指標明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

表2 兩組手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

表2 兩組手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

組別 熱退/d 咳嗽咳痰/d 肺部炎癥/d 住院時間/d治療組（n =30） 2.18±0.32 7.88±0.42 12.72±1.32 14.52±1.22對照組（n =30） 4.08±0.45 12.57±0.45 18.85±1.68 20.64±1.54 t值 2.89 2.46 8.75 6.36 P值 0.032 0.045 0.002 0.004

表3 兩組氧化應激指標水平比較 （±s）Table 3 Comparison of the levels of oxidative stress between the two groups （±s）

表3 兩組氧化應激指標水平比較 （±s）Table 3 Comparison of the levels of oxidative stress between the two groups （±s）

注：?與治療前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

SOD/（u/g） MDA/（μmol/L）治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 52.14±4.18 93.28±6.38? 102.32±3.14? 9.74±1.38 6.27±0.62? 4.42±0.86?對照組（n =30） 50.22±4.37 79.64±5.48? 86.78±3.84? 9.83±1.34 7.46±0.73? 5.68±0.58?t值 0.16 10.88 9.62 0.57 7.12 6.84 P值 0.444 0.004 0.005 0.313 0.010 0.010組別

2.4 兩組治療前后不同時間點血清炎癥因子水平比較

兩組治療后IL-1β、IL-8、PCT和CRP水平明顯降低，且治療組上述指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組治療前后不同時間點血氣指標比較

兩組血氣指標PaO2、SaO2、PaCO2和Lac均明顯改善，且治療組上述指標明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。

2.6 兩組不同時間點NIHSS和CPIS評分比較

兩組NIHSS和CPIS評分明顯低于治療前，且治療組上述評分指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 6。

表4 兩組炎癥因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups （±s）

表4 兩組炎癥因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups （±s）

注：?與治療前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

IL-8/（μg/L）治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 146.64±12.08 58.48±4.62? 36.32±4.12? 9.74±1.38 6.27±0.62? 4.42±0.86?對照組（n =30） 148.42±15.37 75.64±5.88? 60.28±5.14? 9.83±1.34 7.46±0.73? 5.68±0.58?t值 0.63 15.65 11.69 1.62 23.15 17.78 P值 0.297 0.002 0.004 0.123 0.001 0.002 IL-1β/（pg/ml）組別CRP/（mg/L）治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 4.80±0.78 0.60±0.21? 0.40±0.31? 29.00±8.78 4.70±1.62? 3.20±1.76?對照組（n =30） 4.10±0.94 1.10±0.45? 0.80±0.44? 28.00±7.48 10.60±2.33? 8.71±0.98?t值 2.16 18.62 13.52 1.26 10.13 12.46 P值 0.082 0.001 0.003 0.167 0.005 0.003 PCT/（μg/L）組別

表5 兩組血氣指標變化比較 （±s）Table 5 Comparison of changes of blood gas index between the two groups （±s）

表5 兩組血氣指標變化比較 （±s）Table 5 Comparison of changes of blood gas index between the two groups （±s）

SaO2/%治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 55.00±7.78 96.00±10.21? 98.00±8.64? 84.00±5.75 97.00±10.73? 98.00±9.28?對照組（n =30） 57.00±6.68 85.00±9.38? 90.00±7.14? 85.00±6.48 90.00±9.31? 92.00±7.48?t值 1.77 10.62 15.75 0.83 7.34 10.66 P值 0.110 0.004 0.002 0.247 0.009 0.004 PaO2/mmHg組別

續表5Table 5

表6 兩組NIHSS和CPIS評分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of score of NIHSS and CPIS between the two groups （score，±s）

表6 兩組NIHSS和CPIS評分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of score of NIHSS and CPIS between the two groups （score，±s）

注：?與治療前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

CPIS治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療前 治療后3 d 治療后7 d治療組（n =30） 7.64±3.42 3.28±1.14? 2.58±0.74? 3.08±0.68 1.32±0.73? 0.77±0.62?對照組（n =30） 7.82±3.56 4.22±1.32? 3.18±0.88? 3.18±0.76 1.74±0.71? 1.16±0.33?t值 1.66 9.79 11.25 1.05 7.66 9.49 P值 0.119 0.008 0.004 0.202 0.008 0.005 NHISS組別

3 討論

腦梗死即缺血性卒中，主要是由于多種原因的影響使得原本正常為腦組織提供血流供應的血管狹窄，甚至閉塞，導致腦組織的損傷甚至死亡，從而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。OKAZAKI等[5]調查表明，腦梗死發病率呈逐年上升，腦梗死越來越向年輕化發展,急性腦梗死無論是在發病率方面，還是致殘率及致死率方面都十分高，約一半的患者伴有肢體活動不利和情緒障礙等改變。劉闊[6]研究表明，肺部感染是重癥腦梗死常見合并癥之一。范虹等[7]隨訪急性腦梗死患者，統計發現大多數患者的死亡原因為吸入性肺炎或窒息。鄭文旭等[8]研究表明，有肺部感染的腦損害患者，病死率將增加40.00%，所以早期預防和積極治療肺部感染對促進腦梗死患者腦功能恢復和改善預后尤為重要。研究[9]證實，氧化應激反應產生的大量氧自由基導致神經元氧化、腦細胞水腫，并能通過傳導通路引起細胞凋亡，嚴重損傷腦功能。MDA是機體氧化應激的代謝終產物，其含量多少直接反應機體氧化應激程度；SOD則是一種抗氧化酶，能夠間接反映機體清除自由基的能力；MDA和SOD可反應機體氧化應激程度。部分學者認為，IL-1β、IL-8、PCT和CRP為代表的炎癥因子水平與病情程度呈正相關，可作為評估預后的主要指標[10]。

在目前臨床的應用中，痰熱清注射液主要是作為呼吸系統感染性疾病的有效治療手段。臨床及實驗研究表明，清熱化痰方藥有抗菌消炎作用，可以有效控制氣道黏液高分泌物并使氣道高反應有所改善[11]。痰熱清注射液基本成份主要涉及黃岑、熊膽粉、山羊角和金銀花等幾種中藥。其中黃岑為君藥，其有效成分為黃岑苷，該物質在消炎殺菌及抗病毒方面具有顯著的療效，其清熱解毒的實質就是對細菌和病毒等病原體的抑制或殺滅作用，相當于西醫抗生素的作用。陳濤[12]研究顯示，黃岑的抗炎作用主要是抑制白三烯等炎性介質的合成和影響白細胞的多種功能。熊膽粉和山羊角在組方中共為臣藥，膽汁酸類是構成熊膽粉的基本成份之一，該物質藥效和山羊角藥、羚羊角等物質基本類似，在抑制病菌及消炎等方面具有顯著作用。葉敏等[13]研究表明，其具有抗病毒、擴張毛細血管、抗炎殺菌和提高機體免疫力等作用。金銀花在組方中為佐藥，綠原酸、異綠原酸是其主要構成成分，其主要作用是對病菌進行抑制。連翹作為使藥，中醫泰斗張錫純認為連翹為輕清宣散之品，可以引上述諸藥進入肺經。以上5種中藥組成的痰熱清注射液具有抗炎、抗菌和解熱等作用。相關研究表明[14]，痰熱清注射液對于多種病原體具有明顯抑制作用，例如肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌及肺炎支原體等，功效類似于抗生素，與西醫抗感染治療相吻合。此外，劉楠等[15]報道顯示，痰熱清注射液能夠抑制肺組織氧化應激反應，提升抗氧化能力，減輕氧自由基對肺組織的過氧化損害。

支氣管肺泡灌洗術作為現階段有效地治療肺部感染性疾病的方法之一[16]，其在實踐應用中取得了顯著的臨床治療效果，可以有效地改善患者肺功能和降低炎癥指標等。石澤亞等[17]研究表明，對患有重癥肺部感染的患者采取支氣管肺泡灌洗術治療方法后，總有效率要明顯高于對照組，而且明顯縮短了病程（P＜0.05）。唐文學[18]研究發現，肺部感染患者經支氣管肺泡灌洗術治療后，各項炎癥指標明顯好轉，與對照組相比，采取該治療方法的患者臨床癥狀改善時間明顯變短（P＜0.05），以上都與本研究結果相一致。本研究中，給予支氣管肺泡灌洗術治療的治療組，能明顯降低IL-1β、IL-8、PCT和CRP等炎癥因子水平及改善SOD、MDA氧化應激指標（P＜0.05）；與對照組相比，治療組患者恢復時間及住院天數均明顯降低（P＜0.05）；其血氣指標也明顯更優（P＜0.05）；與對照組相比，治療組患者的CPIS和NIHSS評分均明顯降低（P＜0.05）。分析其主要作用在于：①清除病原微生物，降低炎癥指標：支氣管肺泡灌洗術通過支氣管鏡能夠直視病灶，灌注痰熱清增加局部藥物濃度，迅速減少病灶內炎性分泌物及致病菌，使炎癥代謝產物再吸收減少，有助于炎癥指標好轉，有助于抗生素發揮作用，縮短抗感染療程；②促進痰液排出：稀釋痰栓，使痰液充分引流，同時利用支氣管鏡能進一步使患者出現咳嗽反射，從而有助于將痰液進行外排，更加有利于局部炎癥的吸收；③通過治療肺部感染，維持機體內環境相對穩定，促進患者腦功能恢復。

綜上所述，本研究顯示，治療組的臨床結局明顯好于對照組；治療組治療3和7 d血清SOD、MDA、血清炎癥因子（IL-1β、IL-8、CRP、PCT）、NIHSS評分、CPIS評分以及血氣指標（PaO2、SaO2、PaCO2和Lac）均明顯優于對照組。提示痰熱清注射液肺泡灌洗治療重癥腦梗死并發肺部感染可以明顯降低炎癥指標，有效控制感染，改善呼吸功能、并有助于調節氧化應激指標，促進患者腦功能恢復。