可視雙腔支氣管導管在胸科手術麻醉應用中的效果觀察

周海鷗，雷龍，錢向東，潘寵勤

（浙江省榮軍醫院 麻醉科，浙江 嘉興 321000）

雙腔管插管術是胸科手術的常用麻醉技術，普通雙腔支氣管導管（double lumen tube，DLT）插管后，需要纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，FOB）引導或借助其定位[1]，支氣管鏡下可見隆突左或右側有藍色套囊呈“C”或“半月”形，這是插管對位良好的金標準[1-2]。不過，手術體位的變化或手術牽拉氣管，會引起雙腔管在隆突區域位置的變化[3]，麻醉醫生往往都是借助FOB來調整雙腔管深淺，以保證單肺通氣的有效性[4]。這些操作技能及設備，都需要高年資的麻醉醫生熟練掌握后，才能保證單肺通氣下手術順利進行，且耗時、耗力，對人員技能要求高。本文通過觀察可視雙腔支氣管導管（visual double lumen tube，V-DLT）在胸科手術麻醉中的應用情況，探尋其利弊，探討能否改善上述情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過院內倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書后再進行研究。選取2016年6月－2018年3月我院胸科手術患者100例。其中，男75例，女25例，年齡28～65歲，體重49～87 kg，手術時間在1或3 h以內，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級在Ⅰ～Ⅲ級；行肺葉切除患者64例，手汗癥胸交感鏈切斷術患者4例，肺楔形切除患者32例。因普通纖支鏡不能通過小于35Fr型號的雙腔管，且V-DLT最小型號為35Fr，故本研究對象均選取能放置35Fr及以上大小的雙腔管患者。困難氣道者、氣道狹窄患者、存在嚴重心、肺功能異常患者均排除出組。術中發生急性手術或麻醉相關并發癥（非雙腔管插管相關）的患者也不作為觀察病例。

按隨機數字表法將上述符合條件的病患隨機分入A和B兩組，每組50例。A組（V-DLT組）中，男40例，女10例，年齡32～65歲，體重55～81 kg，手術時間1～3 h。B組（DLT組）中，男35例，女15例，年齡28～61歲，體重49～87 kg，手術時間1～3 h。兩組患者年齡、性別、體重、身高和體質指數（body mass index，BMI）等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of basic characteristics between the two groups

1.2 方法

所有患者都是選擇支氣管內麻醉、單肺通氣下進行胸腔鏡手術。麻醉誘導藥物依次為咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg。監測腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）值，在該監測值為40～50左右時進行氣管插管。FOB為浙江優易可視纖維支氣管鏡，口徑在2.88 mm；DLT為左側型（科惠公司）；V-DLT為左側型（廣州維力）。視患者全身狀況給予選擇，麻醉維持均選擇靜吸復合的全身麻醉方式。手術重要步驟完成，止血徹底后，胸腔鏡直視下行肋間神經阻滯復合靜脈鎮痛泵實施術后鎮痛。根據CT測量胸骨角平面氣管內徑選擇合適大小的雙腔管[5]。

A組患者麻醉開始前，將V-DLT的視頻輸出線與視頻監視器連接并開啟，查看無誤后，序貫給藥進行全麻誘導，借助可視喉鏡完全暴露聲門，常規手法將V-DLT插入聲門，取出管芯后，直接在V-DLT的視頻監視器下，將該雙腔管的左側管置入患者的左主支氣管內，當藍色套囊剛通過患者隆突水平時，將該套囊注氣，明確該藍色套囊在監視器下呈現“C”或“半月”形，即可確定為雙腔管定位準確。術中患者體位變化或手術牽拉氣管時，觀察視頻監視器中藍色套囊位置，并適當調整，如有分泌物影響視頻頭的觀察，通過該管設計的吹氣管進行吹氣，并做好吸引處理。B組患者麻醉按上述序貫給藥誘導，可視喉鏡完全暴露聲門，常規手法將DLT插入聲門，取出管芯，將FOB放入雙腔管左側的主管內，視頻上看到鏡頭已經處于雙腔管左管的出口區域，在其監視下，與雙腔管一同向支氣管隆突左側置入，觀測左側導管已經過了隆突時，取出FOB，將其放入雙腔管的右側管內，查看隆突附近的情況，調整雙腔管深度，使其左側的藍色套囊在隆突下方，套囊注氣后，發現該藍色套囊鏡下呈現“C”或“半月”形，確定為插管完成。術中患者體位變化后，再次進行FOB檢查，確定藍色套囊鏡下呈現“C”或“半月”形，并且該套囊緊靠隆突邊緣下方。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的平均插管時間（雙腔管越過聲門直至導管定位滿意所需時間）；記錄患者側臥位后導管移位率及術中導管移位率、移位后使用FOB或V-DLT觀察調整的時間（發現移位至調整導管位置滿意所需時間）。統計不良反應發生的例次，記錄患者術后咽痛、聲嘶發生率。咽痛分為：輕度痛，咽喉部輕微痛，有異物感；中度痛，咽痛在吞咽時加重；重度痛，持續性疼痛伴吞咽困難。聲嘶分為：輕度，音調低沉；中度，聲音嘶啞；重度，失聲。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 V-DLT術中監測功能

V-DLT能夠替代FOB在雙腔管定位及隆突附近持續監測的功能，見圖1和2。通過觀察兩組患者的手術全程發現：使用V-DLT插管的A組，在定位準確后，手術區域肺葉萎陷與B組確切定位支氣管隆突的病例效果是一致的，且都能滿足手術要求。

2.2 兩組患者插管時間和移位后調整時間比較

A組導管插管時間和發生位移后調整時間明顯短于B組（P=0.000），兩組手術時間和導管是否發生位移比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2及圖3和4。

圖1 V-DLT的觀測圖像Fig.1 Images from the V-DLT

圖2 FOB的觀測圖像Fig.2 Images from the FOB

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Comparison of operation situation between the two groups

圖3 兩組患者插管時間比較Fig.3 Comparison of intubation time between the two groups

圖4 兩組患者插管移位后調整時間比較Fig.4 Comparison of tub displacement adjusting time between the two groups

2.3 兩組患者術后不良反應比較

A組術后咽痛13例，聲嘶13例，B組術后咽痛11例，聲嘶12例，兩組術后總的咽痛和聲嘶發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.22，0.05；P=0.640，0.817），兩組咽痛和聲嘶嚴重程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術后不良反應比較 例Table 3 Comparison of postoperative adverse events between the two groups n

3 討論

V-DLT是將視頻頭安置在雙腔管兩個管腔分叉區域，其能觀察到的視野與FOB在隆突附近所能看到的范圍大致相同。因此，V-DLT能夠部分替代FOB在DLT定位中的功能，并具有在隆突附近持續監測的特殊效果。

本研究顯示：A組插管定位平均用時（37.4±13.2）s，B組平均定位時間為（77.6±19.7）s，兩組比較，A組明顯減少（P=0.000）。由此可見，V-DLT插管花費的時間明顯少于使用DLT插管。這與相關文獻報道一致[6-8]。

此外，在FOB引導下進行雙腔管插管對麻醉醫師技術要求高，操作過程一般都需要助手來幫助調整雙腔管深度，人力資源要求高[9]；而使用V-DLT插管，對于麻醉醫生來說更加容易操作及掌握，整個過程都可在屏幕監視下插入。一位稍作培訓后的普通麻醉醫師就能獨立完成，順利插管技術難度低。

筆者對兩組患者術中雙腔管管理進行了一個跟蹤性研究，麻醉誘導插管定位準確后，插入的雙腔管會因患者體位變化、手術遠端肺擠壓操作或對支氣管樹手術期間的牽拉、擠壓發生DLT移位，甚至可因導管自身的重量或藍色套囊張力高，自行滑出[3，10]。本研究顯示，兩組患者發生導管移位的概率無明顯差異。但是，使用DLT的患者只有在術中氣道壓升高、血氧飽和度下降或肺萎陷不佳時，用FOB才能確定有無導管移位。而運用V-DLT時，不但可以在第一時間發現導管移位，還能迅速指導調整導管位置。本研究顯示，A組調整定位的時間（34.0±7.8）s明顯小于B組（79.3±18.1）s，差異有統計學意義（P=0.000）。

有操作就會有損傷，尤其是在插管過程中。有研究報道[11]，DLT插管咽部疼痛發生率為14%～90%、聲音嘶啞發生率為10%～50%，這與麻醉醫生的技能水平和患者的易感性相關。同時有研究證明，術后的聲音嘶啞和咽喉疼痛發生率及嚴重程度直接與氣管導管大小相關，同時雙腔管的插管拔管及術中定位均可對聲帶、咽喉造成損傷[12-13]。雖然還未有使用V-DLT后相關損傷并發癥發生率的報道，但是，該管道的使用是在視頻監視下操作的，能在一定程度上降低患者損傷的發生率。

盡管可視V-DLT優勢明顯，但是其因工藝技術所限，目前最細的型號為35Fr，限制了其廣泛使用。對于某些口腔、氣道內分泌物或血性液體過多的患者，在插管過程或手術過程中，一旦V-DLT的鏡頭受到覆蓋，往往很難有效地清除，這一問題還有待解決[7]。另外，還有個別特殊困難氣道患者，如果沒有FOB的引導，僅靠V-DLT還是無法完成支氣管插管的操作。