食管靜脈曲張套扎硬化序貫治療的臨床研究*

韓文，王芳，陳蘭蘭，鄭軍，戴光榮，董蕾

（1.延安大學附屬醫院 消化內科，陜西 西安 716000；2.延安大學附屬醫院 麻醉科，陜西 西安 716000；3.西安交通大學第二附屬醫院 消化內科，陜西 西安 710004）

食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是目前肝硬化門靜脈高壓的一個重要致死因素。目前治療方法主要包括：藥物治療、三腔兩囊管壓迫止血、內鏡下治療、介入治療和手術治療[1-2]。其中，內鏡下治療具有操作簡單、療效好和安全性高的特點[3]，能有效控制曲張靜脈破裂出血，并能使靜脈曲張消失或減輕，明顯降低患者靜脈曲張破裂出血的死亡率，近年來在臨床上廣泛應用。本文回顧性分析2013年11月－2017年5月在延安大學附屬醫院行內鏡下治療的肝硬化重度食管靜脈曲張患者126例，研究重度食管靜脈曲張內鏡下硬化劑注射治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）和套扎硬化序貫治療（endoscopic variceal ligation combine sclerotherapy，ELIS）的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年11月－2017年5月于本院住院行內鏡下治療的重度食管靜脈曲張患者126例。其中，EIS治療食管靜脈曲張69例（EIS組），ELIS治療食管靜脈曲張57例（ELIS組）。EIS組中，男38例，女31例，年齡26～85歲，平均42歲，肝功能Child-Pugh A級26例，Child-Pugh B級23例，Child-Pugh C級20例。ELIS組中，男31例，女26例，年齡28～84歲，平均41歲，肝功能Child-Pugh A級16例，Child-Pugh B級22例，Child-Pugh C級19例。兩組患者性別、年齡和肝功能分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均同意并簽署內鏡下套扎、硬化劑注射治療的知情同意書。

納入標準：①所有患者經生化指標、超聲、CT及內鏡等檢查均符合2009年中華醫學會內鏡下門脈高壓癥食管胃靜脈曲張重度的診斷標準[4]；②患者均為單純食管靜脈曲張或食管胃底曲張（gastroesophageal varices，GOV）1型；③近期或既往有靜脈曲張破裂出血史。

排除標準：①既往接受過內鏡下治療、介入或外科手術等治療的患者；②內鏡下評估靜脈曲張直徑≤0.3或≥2.0 cm者；③合并胃底靜脈曲張者；④合并嚴重心肺功能障礙不能耐受胃鏡檢查及治療者；⑤合并Ⅱ期或Ⅱ期以上肝性腦病，或精神異常不能配合內鏡檢查及治療者；⑥合并肝癌或其他部位惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等不能長期生存者；⑦有食道狹窄者以及對乳膠過敏者；⑧合并大量胸腹腔積液，影響胃鏡檢查及治療者。

1.2 儀器與材料

胃鏡：GIF-H260型電子胃鏡（Olympus公司，日本）；套扎器：6環套扎器（COOK公司，美國）；注射針：NW-200L-0421；聚桂醇10 ml（陜西天宇制藥有限公司）。

1.3 操作方法

術前禁食6～8 h，EIS組在齒狀線上方1.0～2.0 cm處曲張靜脈內注射聚桂醇，每點注射5～10 ml（總量不超過40 ml），如食管曲張靜脈出血，則在出血點上方1.0～2.0 cm處或出血部位的遠端進行注射，確定無活動性出血后退鏡。7～10 d后復查胃鏡如有靜脈曲張殘留，再次行EIS治療直至靜脈曲張消失。

ELIS組用套扎器從胃食管連接處開始向上逐一呈螺旋形一套扎，每個套扎環之間間隔2.0～3.0 cm。如鏡下可見活動性靜脈出血，則在出血點下方套扎以阻斷血流，再用以上方法進行逐一套扎。術后臥床1周，禁食24 h，無渣全流食1周，逐漸過渡到軟食。嚴密監測患者血壓、脈搏、尿量及排便顏色，常規質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、生長抑素抑酸、降門脈壓力對癥治療。術后2周復查胃鏡，根據靜脈曲張消除情況決定是否行EIS治療。

1.4 觀察指標及療效評估方法

觀察指標：內鏡下全部治療結束后6～26個月靜脈曲張消失率、復發率、治療次數和硬化劑用量，治療后72 h內再出血率及并發癥情況。

參照2015年中華醫學會消化內鏡學分會肝硬化門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血防治指南[5]和既往經驗[6-8]，制定療效評估標準：①止血成功：內鏡下出血停止，同時任何食管胃其他部位均無活動性出血，治療后72 h內無出血現象發生；②靜脈曲張完全消除[9]：治療后曲張靜脈完全消失，無殘留；③靜脈曲張基本消除：治療后曲張靜脈縮小、變細、變短、色澤變淡、紅色征變少或消失；④無效：食管胃底曲張靜脈形態和紅色征均未明顯改變者。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈曲張消失情況比較

EIS治療結束后復查食管靜脈曲張完全消除者47例（68.12%），基本消除17例（24.63%），無效5例（7.25%），總有效率92.75%，無效5例均為肝功能Child-Pugh評分C級。ELIS治療結束后復查食管靜脈曲張完全消失40例（70.18%），基本消失16例（28.07%），無效1例（1.75%），總有效率98.25%，無效1例為肝功能C級。兩種方法總有效率比較，差異無統計學意義（P=0.150）。見表1。

表1 兩組靜脈曲張消失情況比較 例（%）Table 1 Comparison of disappearance of varicose veins between the two groups n（%）

2.2 兩組靜脈曲張復發率

治療結束后隨訪6～26個月，EIS組復發4例，復發率5.80%，復發時間（18.0±6.0）個月。ELIS組復發6例，復發率為10.52%，復發時間（17.0±6.5）個月。兩組間復發率及復發時間比較，差異均無統計學意義（P=0.328；P=0.110）。見表2。

2.3 兩組硬化劑用量和治療次數的比較

EIS 組硬化劑用量（69.12±9.45）ml，治療（3.86±0.98）次，ELIS組套扎1次后硬化劑用量（38.45±13.39）ml，治療次數（2.45±1.01）次。兩組比較，差異均有統計學意義（P=0.000）。見表3。

2.4 兩組并發癥情況

EIS組術后胸骨后疼痛13例，未特殊處理自行緩解，72 h內再出血1例，未發現穿孔，食管狹窄1例，但未出現明顯吞咽困難及哽咽感，發熱1例，予以常規抗感染治療后，體溫降至正常。ELIS組術后胸骨后疼痛8例，均未特殊處理自行緩解，72 h內再出血0例，食管狹窄2例，但未引起明顯吞咽困難，未發生穿孔及發熱患者。見表4。

表2 兩組治療后復發率比較Table 2 Comparison of the recurrence rate after treatment between the two groups

表3 兩組硬化劑用量和治療次數的比較 （±s）Table 3 Comparison of the dosage of hardener and the number of treatment between the two groups （±s）

表3 兩組硬化劑用量和治療次數的比較 （±s）Table 3 Comparison of the dosage of hardener and the number of treatment between the two groups （±s）

組別 硬化劑用量/ml 治療次數/次EIS組（n =69） 69.12±9.45 3.86±0.98 ELIS組（n =57） 38.45±13.39 2.45±1.01 t值 274.80 75.14 P值 0.000 0.000

表4 兩組并發癥情況比較 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

大約50.00%的肝硬化患者會出現食管靜脈曲張，而靜脈曲張破裂出血的發生率約為5.00%～15.00%，再出血率達50.00%～80.00%，病死率約43.50%[10-12]。隨著內鏡治療技術的發展，食管胃靜脈曲張出血率已大大降低，但其短期死亡率仍為15.00%～20.00%[13-14]。

內鏡下套扎治療是在傳統痔瘡套扎術的基礎上發展而來，具有近期止血率高和并發癥少的特點，但容易出現橡皮圈脫落，導致早期致命性大出血[15-16]。EIS主要是利用硬化劑使靜脈曲張血管壁纖維化、血栓形成，最終使血管閉塞，靜脈曲張消失。

本研究回顧性分析了126例肝硬化重度食管靜脈曲張患者的臨床資料，對比EIS和ELIS治療總有效率和隨訪期限內靜脈曲張復發率，兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），這與任麗梅等[9]的研究結果基本一致。兩組間復發時間的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與任麗梅等[9]的研究有所不同，可能與本組例數較少有關，還需進一步深入研究。而兩組間硬化劑的用量和硬化劑注射治療的次數之間比較，ELIS組明顯少于EIS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其原因為：套扎治療可以使食管靜脈曲張明顯減輕，剩余殘留細碎的曲張靜脈用硬化劑注射治療，讓其交通支充分灌入硬化劑，從而使血管壁纖維化達到曲張靜脈閉塞的目的。ELIS治療減少了硬化劑的用量和治療次數。并發癥方面，72 h內再出血、穿孔和胸骨后疼痛等EIS組和ELIS組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），這與晉瓊玉等[17]和任麗梅等[9]的報道相似。但在食管狹窄方面，本實驗兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與晉瓊玉等[17]的報道不同，可能與套扎是否在同一平面和硬化劑用量等有一定關系，還需進一步研究。

綜上所述，本研究表明，EIS和ELIS在肝硬化重度食管靜脈曲張內鏡下治療方面均可達到良好的效果，且兩者遠近療效相似，復發率低，并發癥少。但ELIS能減少硬化劑用量和患者內鏡下治療的次數，可以徹底消除細碎的曲張靜脈，彌補單純套扎治療的不足，值得在臨床推廣。