單孔與傳統多孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用比較*

黃初東，王磊，楊榮華，夏錚，劉正波

（貴州水城礦業集團總醫院 胃腸外科，貴州 六盤水 553100）

由于腹腔鏡的優勢，其在臨床中的應用展現出良好的治療效果，腹腔鏡手術對患者創傷小、出血少，術后疼痛輕，患者的接受度高[1]。但是，傳統腹腔鏡手術會對患者造成多個腹部切口，很大程度上會影響到患者對腹部美容方面的要求。在這種臨床要求下，單孔腹腔鏡手術能夠利用臍部這個人類天生的腹部疤痕進行手術，這對于最大限度地隱藏因手術產生的疤痕有重要意義[2]。從急性闌尾炎的手術發展現狀來看，采用單孔腹腔鏡手術的臨床意義更加明顯[3]。本次研究共納入121例急性闌尾炎擇期行腹腔鏡切除術患者，分析多孔、單孔腹腔鏡的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 收集我院2015年1月1日－2017年2月1日的急性闌尾炎并擇期行腹腔鏡闌尾切除術的患者共121例作為研究對象。其中，行單孔腹腔鏡闌尾切除術患者作為觀察組（n=61），行傳統多孔腹腔鏡闌尾切除術患者作為對照組（n=60）。所有患者均出現轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛和反跳痛等臨床表現。對照組中，男42例，女18例，年齡21～56歲，平均（38.59±10.46）歲；觀察組中，男39例，女22例，年齡20～59歲，平均（37.88±9.87）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料經統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標準 ①經B超或CT結合臨床表現等確診為急性闌尾炎；②擇期行腹腔鏡闌尾切除術；③年齡在18～60歲之間；④經醫學倫理委員會同意，患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①合并惡性腫瘤、血液系統、凝血系統疾病患者；②心功能Ⅱ級以上者，體弱，不能配合完成項目者[4]；③合并有器質性精神障礙患者[5]；④依從性極差的患者；⑤既往有腹部手術史者。

1.1.4 剔除標準 ①不符合納入標準者，或符合排除標準者；②無任何臨床記錄者。

1.1.5 脫落標準 ①因故未完成本方案所規定的療程和觀察周期[6]；②對本研究了解不充分者；③資料不全，影響有效性判斷者[7]。

1.2 方法

121例患者做好術前準備后開始手術。

1.2.1 觀察組行單孔腹腔鏡闌尾切除術 患者取仰臥位，全麻后對手術區進行常規消毒鋪單，在患者臍部下緣位置作一個長度大約為10 mm的弧形切口，插入氣腹針并建立氣腹，控制氣腹壓力在13～15 mmHg之間，對患者體位進行調整，于切口處置入10 mm Trocar，放入5 mm 30°腹腔鏡鏡頭進行腹腔全面探查，確定沒有闌尾炎以外的病變后延長切口，將單孔多通道裝置置入，然后置入兩把腹腔鏡操作器械和5 mm 30°腹腔鏡，探查闌尾情況。提起闌尾盲端，用Hemolok夾雙重夾閉闌尾系膜，用電凝鉤切斷闌尾系膜，闌尾全部用電凝鉤裸化后，在根部用Hemolok夾雙重夾閉。距離止血夾（或套扎線）遠端0.3 cm處切斷闌尾。打開單孔多通道裝置上蓋，放掉氣腹，將闌尾通過單孔裝置通道內取出，最后完全取出單孔裝置，縫合切口，用切口膠粘合切緣皮膚。

1.2.2 對照組行傳統多孔腹腔鏡闌尾切除術 術前步驟與觀察組一致，選患者臍下緣、右下腹麥氏點、左下腹反麥氏點分別做切口，同樣建立氣腹，置入普通Trocar及普通腹腔鏡手術器械，完成腹腔內的探查后用絲線或可吸收線于腹腔內器械打結結扎闌尾系膜，針對粗大的闌尾可以使用一次性套扎器予以雙重套扎，于闌尾根部閉合處遠端0.3 cm處切斷闌尾，利用10 mm穿刺套管或者自制標本取出袋將闌尾取出，最后分別縫合各切口，皮膚應用粘合膠予以粘合。

1.3 觀察指標

對比兩組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院時間。對比兩組術后疼痛情況，使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]進行評估，在術后4～6 h內進行VAS評分，滿分10分，分數越高越痛。對比兩組并發癥發生情況及術后切口感染情況。對比兩組腹壁美容滿意度情況，自制調查問卷表，分為非常滿意、滿意和不滿意，總滿意度=（非常滿意＋滿意）/例數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料以例（%）形式表示，通過χ2對其予以檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

對照組與觀察組術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者術后疼痛情況比較

對照組組內比較，VAS評分術前、術后差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組組內比較，VAS評分術前、術后差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組組間比較，對照組與觀察組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況及術后切口感染情況比較

對照組并發癥發生10例明顯高于觀察組未發生并發癥，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后切口感染差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者腹壁美容滿意度情況比較

對照組總滿意44例（73.33%）明顯低于觀察組總滿意60例（98.36%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 胃腸功能恢復時間/h 住院時間/d對照組（n =60） 42.56±6.36 20.54±5.73 25.25±2.95 3.42±0.57觀察組（n =61） 75.62±8.56 19.56±5.47 24.89±2.79 3.66±0.61 t值 6.36 0.63 0.73 0.62 P值 0.001 0.654 0.142 0.511

表2 兩組術后疼痛情況比較 （分，±s）Table 2 Comparison of postoperative pain between the two groups （score，±s）

表2 兩組術后疼痛情況比較 （分，±s）Table 2 Comparison of postoperative pain between the two groups （score，±s）

組別 術前 術后 t值 P值對照組（n =60） 8.48±0.42 3.53±1.79 5.39 0.002觀察組（n =61） 8.39±0.39 1.32±1.01 8.52 0.001 t值 0.45 6.36 P值 0.632 0.012

表3 兩組患者并發癥發生情況及術后切口感染情況比較 例Table 3 Comparison of the incidence of complications and postoperative wound infections between the the two groups n

表4 兩組患者腹壁美容滿意度情況比較 例（%）Table 4 Comparison of the abdominal wall cosmetic satisfaction between the two groups n（%）

3 討論

3.1 急性闌尾炎的腹腔鏡手術治療現狀

目前針對急性闌尾炎的手術治療已經比較成熟，以腹腔鏡手術為主[9]。腹腔鏡手術針對病情比較復雜、對美容效果與舒適度有一定要求的患者，其應用價值更加明顯[10]。雖然腹腔鏡在臨床中的應用優勢明顯，但是因手術留下的疤痕仍然讓部分患者對其效果不滿意。面對這種情況，臨床中發展出利用肚臍這個天然的腹部疤痕作為進入腹腔的通道，真正實現了腹部疤痕的最小化及隱藏化。

3.2 單孔腹腔鏡的臨床優勢

單孔腹腔鏡應用于臨床實現了疤痕的隱蔽，美容效果好，更加充分地體現了腹腔鏡的微創特點。單孔腹腔鏡手術借助臍部無肌肉以及重要血管神經少等優勢，進入腹部路徑短，整個手術過程中對機體損傷小[11]。就算在手術過程中出現各種復雜或者意外情況，單孔腹腔鏡手術還能夠直接轉三孔腹腔鏡手術[12]。

本研究顯示，對照組組內比較，VAS評分術前和術后差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組組內比較，VAS評分術前和術后差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組組間比較，對照組與觀察組術前VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后VAS評分差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，采用單孔腹腔鏡闌尾切除術的患者，術后疼痛程度明顯輕于采用傳統多孔腹腔鏡闌尾切除術的患者。這可能是因為傳統多孔腹腔鏡需要在腹白線以外的腹部位置進行打孔，這種多孔提升了損傷神經、肌肉和血管的可能性[13]。采用單孔腹腔鏡闌尾切除術能夠將對患者的損傷降至最低。

在本研究中，對照組總滿意44例（73.33%），明顯低于觀察組的總滿意60例（98.36%），差異有統計學意義（P＜0.05）。這一點再次強調了單孔腹腔鏡闌尾切除術在術后美容效果上占有絕對優勢。另外，對比兩種術式的其他指標，在本研究中，對照組與觀察組術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組手術時間（75.62±8.56）min明顯長于對照組手術時間（42.56±6.36）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組和觀察組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后切口感染的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。可以發現，兩組在出血量和住院時間方面并沒有太大差異，說明可以在基層醫院進行良好的推廣與開展。在王新勇[14]的研究中，同樣納入60例腹腔鏡闌尾切除術患者進行臨床分析，該研究認為，單孔腹腔鏡闌尾切除術術后腸功能恢復快、疼痛輕，微創、美容效果更理想，患者更容易接受。

單孔腹腔鏡闌尾切除術能夠實現整個腹部體表的無疤痕化，這是該手術最大的特點之一[15-16]。加上單孔腹腔鏡對腹壁的破壞比較小，術后傷口可以與臍部融為一體，更加能夠得到患者的理解[17]。特別是針對愛美的女性患者而言，其接受程度更高。而且不會在腹部暴露疤痕，減輕了患者在就診時的恐懼和心理焦慮，這對于患者術后的恢復也有一定幫助，實際上就是減少患者因手術傷口帶來心理上的影響[18]。本身接受手術后的患者在康復過程中既要重視生理，也要重視心理[19]。心理上的調節對患者術后康復有重要意義，而單孔腹腔鏡正好符合這個要求，帶給患者更加放松的心理體驗，這對于促進患者術后康復有著重要意義[20-21]。

單孔腹腔鏡闌尾切除術作為單孔腹腔鏡手術中發展比較快、應用比較廣泛的一種手術，在基層醫院也有良好的開展基礎。但是，目前仍然有研究認為，單孔腹腔鏡闌尾切除術在臨床應用時應注意，嚴重的化膿性闌尾炎、有既往手術史和嚴重腹膜炎患者要避免開展此類手術[22]，這類患者腹腔內容易有嚴重的粘連，在一定程度上會影響手術的操作。

綜上所述，針對急性闌尾炎患者可考慮采用單孔腹腔鏡手術，可有效減輕術后疼痛，提高患者對腹部傷口的滿意度，降低術后并發癥發生率，值得臨床應用與推廣。