腹腔鏡結直腸癌根治術對結直腸癌患者細胞免疫功能、胃腸激素及預后的影響*

魏微微，張雪梅，田浩，朱艷麗

（黑龍江省佳木斯大學附屬第一醫院 1.普外一科；2.消化二科，黑龍江 佳木斯 154002）

結直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，近年來發病率以每年3.00%的速度上升[1]。既往多采用以外科根治性手術切除為中心的綜合治療方式，但對機體損傷較大，不利于術后恢復。腹腔鏡借助探頭在直視下操作，同樣可達到開放式結直腸癌根治術的手術效果，且具有創傷小、術后恢復快的特點[2-3]。兩者比較研究的相關文獻報道很多，不同學者關注的側重點各不相同。相關研究表明，術后恢復效果與免疫功能密切相關，而機體抗腫瘤的免疫機制主要為細胞免疫[4]。本文以T淋巴細胞和胃腸激素為切入點，分析結直腸癌根治術對術后恢復的影響及可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月－2017年10月收治的結直腸癌患者86例為研究對象。其中，男55例，女31例，年齡54～72歲，平均（60.93±7.28）歲；腫瘤直徑2.9～7.1 cm，平均（5.28±0.70）cm；腫瘤部位：直腸46例，乙狀結腸18例，升結腸13例，降結腸9例；國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）結直腸癌TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期50例，Ⅲ期19例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各43例。納入標準：①均符合結直腸癌診斷標準，且經結直腸鏡、病理活檢確診；②TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，且有明確的手術指征；③經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。排除標準：①伴有完全性腸梗阻者；②伴有廣泛轉移者；③中轉行開腹手術者；④凝血功能障礙者。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位和TNM分期等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組采用開腹結直腸癌根治術 全身麻醉下取患者平臥位，于腹正中作一長約10.0 cm切口，切開腸系膜分離結直腸癌對應腸段，結扎相對應血管，清掃淋巴結，于腫瘤5.0 cm處切斷腸管，使用吻合器吻合腸段。

1.2.2 觀察組采用腹腔鏡結直腸癌根治術 取患者截石位，全身麻醉后建立15 mmHg人工氣腹，采用5孔法有效分離腫瘤供血血管，于根部進行夾閉離斷。采用超聲刀連續鈍性分離系膜，獲得整個結直腸系膜。分離過程中按照全結腸系膜切除、直腸系膜切除術原則，根據腫瘤所在部位選擇腹壁切口，將需切除腫瘤提出體外進行切除。于體外重建結腸癌消化道，直腸癌置入吻合器底釘座，腹腔鏡下行腸管吻合。術畢用生理鹽水沖洗腹腔，縫合創口。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 包括手術時間、術中出血量、排便時間、排氣時間和住院時間等。

1.3.2 細胞免疫功能 術前和術后3 d，采集患者空腹靜脈血4 ml取血清，采用美國貝克曼流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD8+含量，計算CD4+/CD8+值。檢測方法：間接熒光免疫法，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.3 胃腸功能 同上取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清胃泌素（gastrin，GAS）、胃動素（motilin，MTL）含量。檢測方法：放射免疫法，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.4 不良反應 統計分析兩組患者腸梗阻、切口感染、肺部感染和吻合口瘺等并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用頻數或率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組手術時間明顯長于對照組，排便時間、排氣時間和住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者細胞免疫功能比較

手術前，兩組患者T淋巴細胞亞群比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均明顯低于同組手術前，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組 CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+減少值均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術前后胃腸激素比較

手術前兩組患者GAS和MTL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組患者GAS和MTL明顯低于同組手術前，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組GAS和MTL減少值明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后不良反應比較

觀察組并發癥發生率11.63%明顯低于對照組30.23%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 排便時間/d 排氣時間/d 住院時間/d觀察組（n =43） 186.45±32.45 52.32±5.24 3.54±0.56 2.34±0.36 9.78±1.25對照組（n =43） 122.54±22.12 86.24±10.12 5.10±0.45 3.65±4.52 12.34±1.52 t值 10.67 19.52 11.22 13.58 8.56 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

表3 兩組患者手術前后T淋巴細胞亞群比較 （±s）Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets before and after operation between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術前后T淋巴細胞亞群比較 （±s）Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets before and after operation between the two groups （±s）

注：1）觀察組手術前后比較，t =10.93，P ＜0.01；2）觀察組手術前后比較，t =7.77，3.24，2.90，P ＜0.05；3）對照組手術前后比較，t =15.84，13.44，P ＜0.01；4）對照組手術前后比較，t =4.55，6.76，P ＜0.05；5）兩組減少值比較，t =10.99，17.76，10.46，10.49，P ＜0.05

組別 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+觀察組（n =43）手術前 61.32±7.24 40.32±5.26 30.52±4.65 1.32±0.30術后 3 d 46.21±5.451） 32.32±4.242） 27.45±4.122） 1.18±0.102）減少值 15.11±2.455） 8.12±1.025） 3.07±0.565） 0.14±0.065）對照組（n =43）手術前 62.12±7.35 41.21±5.45 30.87±4.54 1.33±0.28術后 3 d 40.21±5.363） 27.21±4.123） 26.52±4.324） 1.03±0.084）減少值 21.92±3.24 14.25±2.02 4.55±0.74 0.30±0.08

表4 兩組患者手術前后胃腸激素比較 （pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal hormones before and after operation between the two groups （pg/ml，±s）

表4 兩組患者手術前后胃腸激素比較 （pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal hormones before and after operation between the two groups （pg/ml，±s）

MTL手術前 術后3 d 減少值 手術前 術后3 d 減少值觀察組（n =43） 320.54±26.45 252.45±31.21 68.09±7.32 148.63±24.12 92.15±12.24 56.48±7.21對照組（n =43） 322.12±27.23 234.24±30.45 87.88±10.24 149.25±23.52 68.21±7.36 81.04±9.25 t值 0.27 2.74 10.31 0.12 10.99 13.73 P值 0.654 0.035 0.000 0.814 0.000 0.000 GAS組別

表5 兩組患者術后并發癥比較 n（%）Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

結直腸癌是由直腸黏膜細胞惡變所致的消化道腫瘤，手術切除可有效減輕患者痛苦，提高生存質量[5]。隨著腹腔鏡技術的發展與進步，腹腔鏡結直腸癌根治術被廣泛應用于臨床，其手術效果與開腹手術效果沒有明顯差異。而且，借助腹腔鏡能夠擴大手術視野，準確定位病灶位置，利用超聲刀精細操作可減輕組織創傷、減少對腹腔內部臟器干擾，同時預防粘連性腸梗阻的發生[6-7]。除手術時間存在爭議外，幾乎所有文獻均支持腹腔鏡結直腸癌根治術在減少術中出血、促進胃腸功能恢復和預防術后并發癥上具有明顯的優勢[8-9]，本文研究結果也支持這一觀點。

結直腸癌作為一個重大的負生活事件，不可避免地會對患者造成強烈的應激反應，根治手術更會加劇這種應激反應的程度。急性反應介質是機體應激反應最常見的觀察指標，其中T淋巴細胞亞群反應機體激素、代謝和免疫功能的變化情況[10-11]。CD3+T細胞可反應機體免疫狀態，CD4+T細胞為輔導性與誘導性T細胞，具有拮抗腫瘤效應的作用，CD8+T細胞屬抑制性T細胞，可抑制機體免疫應答。CD4+/CD8+T細胞比值則是反應機體免疫調節功能的一個重要指標[12]。相關研究表明，結直腸癌根治術對患者存在免疫功能抑制，且這種免疫抑制與手術創傷程度明顯相關[13]。腹腔鏡結直腸癌根治術病灶定位精準、對腹腔臟器干擾少、對組織損傷程度低，因而應激反應程度更低，對免疫功能影響更小[14-15]。本研究中，觀察組盡管與術前比較也明顯降低，但降低幅度明顯低于對照組，與牛文搏等[16]文獻報道基本相似，提示與開腹手術相比，腹腔鏡結直腸癌根治術可減輕對患者免疫功能抑制程度。

胃腸激素是一組多肽類神經-體液物質，能夠調節胃腸運動，維持胃腸道內壁的完整性[17]。MTL主要生理作用是啟動消化間期內移動性運動復合波，發揮腸道“清道夫”作用。GAS能促進胃底舒張和胃竇收縮，提高食管括約肌壓力[18]。與傳統排便時間和排氣時間指標相比，MTL和GAS作為一個客觀生化指標，能更好地反應胃腸功能恢復情況[19]。腹部手術對胃腸道牽拉、切割和擠壓，均會導致胃腸功能受損[20]。本研究顯示，術后3 d時，觀察組患者血清GAS和MTL減少值均明顯低于對照組，與排便時間和排氣時間有良好的匹配性。

本研究結果表明，腹腔鏡結直腸癌根治術有助于促進患者術后康復，降低并發癥發生，可能與改善細胞免疫功能和緩解胃腸激素影響有關。本文研究的局限性在于，缺乏腹腔鏡結直腸癌根治術對細胞免疫功能和胃腸激素影響的作用機制的深入分析，也缺乏對細胞免疫功能和胃腸激素的動態觀察，這均需要在后續研究中去不斷完善。