案例教學法對護生自主學習能力影響的M eta 分析

尹 宇 李明今＊

（吉林省延邊大學，吉林 延吉 133002）

社會的高速發展給教育帶來巨大挑戰， 醫療領域的蓬勃發展， 對護理人才要求愈加嚴格， 使護理教育面臨巨大壓力， 護生僅僅靠死記硬背， 不花時間精力去探索新知識， 已無法滿足社會對人才的要求。 最新《護理學類教學質量國家標準》提出護理學院（系）必須積極開展以學生為中心和以提高學生自主學習能力為目的的教學方法改革,重視教學方法的改革，包括教與學的方法，根據教學內容合理采用多種教學方法[1]。案例教學法即為眾多提高護生自主學習能力的教學法中的一種， 它是指教育工作者以理論結合實踐為基礎，依據教學目標，以真實案例為教學素材，引導學生進入特定情境，有目的、組織的進行討論，從而解決問題的一種教學方法。 本文就案例教學法對護生自主學習能力的文獻進行系統評價， 分析案例教學法對護生自主學習能力的提升效果， 為國內案例教學法在護理教育的進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

（1）設立實驗組“案例教學法”和對照組“傳統教學法”， 并對兩種教學法對護生自主學習能力的影響進行隨機對照實驗（RCT）;（2）研究對象是護理專業在讀學生；（3）結局指標：自主學習能力，不限制自主學習能力量表的類型。

1.1.2 排除標準

（1）研究類型為非隨機對照實驗（RCT）;（2）研究對象為非護理專業學生 （或護理專業畢業生）；（3）重復、數據缺失存在異常、無法獲得全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢 索 中 國 知 網 （CNKI）、 萬 方 （Wan-fang）、 維 普（VIP）、PubMed、Web of science、EBSCO 等數據庫，檢索時間自建庫到2018 年9 月， 采取主題詞結合自由詞。中文檢索主題詞：案例教學法、CBL 教學法、以案例為導向的教學法、護生、護理、自主學習能力、自我導向學習能力、自學能力、隨機對照實驗；英文檢索主題詞：case teaching method、case-based learning、CBL、nursing、nursing student、student nurse、self-directed learning、selfregulated learning、RCT。

1.3 文獻篩選及質量評價

由兩名研究員根據納入及排除標準各自獨立對納入文獻進行篩選、 質量評價， 遇分歧與第三者商量討論解決。資料提取依據PICO 原則制作表格。P（研究對象）：納入研究的作者、發表時間、樣本量、研究對象的性別、年齡、學歷；I（干預措施）：案例教學法、以及干預地點；C（研究對照）：研究對照為傳統/常規教學法；O（干預效果）：使用自主學習能力量表所測的護生自主學子能力， 分數越高， 自主學習能力越強。 根據Cochrance5.1 評價手冊質量評價標準評價納入研究的方法學質量， 其內容包含7 條：（1） 隨機序列生成方式；（2）分配隱藏有無實施；（3）參與實驗者及研究者有無實施盲法；（4） 結局指標評價者有無實施盲法；（5） 結局指標是否完整；（6） 有無選擇性報告偏倚；（7）是否存在其他偏倚。上述條件均滿足，文獻質量A級；部分滿足，文獻質量B 級；均不滿足，文獻質量C級。

1.4 統計學分析

應用Review Manager5.3 軟件對納入研究進行Meta分析。通過卡方檢驗和I2 檢驗確定各研究之間的異質性。 當P ≥0.1，I2 ≤50%時，研 究 間 具 有 同 質 性，采 用固定效應模型分析；當P<0.1，I2>50%時，研究間具有異質性，若無臨床異質性，采用隨機效應模型。 若異質性過大，無法確定異質性來源時，采用描述性研究[2]。本研究為計量資料，采用均數差（SMD）分析統計量，各效應量以95%CI 來表示。 采用Stata14.0 軟件中Egger’s Test 和Begg’s Test 分析發表便倚是否存在。

2 結果

2.1 納入文獻一般情況

共獲得842 篇文獻， 采用EndnoteX9 軟件去除重復文獻后剩余519 篇，剔除無關文獻后得到323 篇，仔細閱讀題目、 摘要后初步納入95 篇， 之后閱讀全文，剔除不相關結局指標、 數據錯誤文獻后， 最后納入5 項隨機對照實驗。 共601 名研究對象，實驗組315 名，對照組286 名。納入文獻基本特征見表1，方法學質量評價見圖1、圖2。

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圖1 Risk of bias graph

納入的5 項研究中有2 項[3-5]僅提及隨機，未具體描述隨機方法，僅1 項[6]使用抽簽法進行隨機分組，2項[4-7]用班級、年級分組。 所以研究均未提及是否使用分配隱藏及盲法， 結局指標均完整， 無選擇報告性偏倚。

圖2 Risk of bias summar y

2.2 案例教學法對護生自主學習能力影響Meta 分析結果

納入的5 項研究對護生自主學習能力影響進行比較，各研究間存在異質性（P=0.002,I2=76%），采用隨機效應模型分析，采用SMD 評價。所得結果為：實驗組自主學習能力優于對照組，差異有統計學意義。[SMD=0.64,95%CI(0.29,1.00),P=0.0004]。 見 圖3。

圖3 案例教學法對護生自主學習能力影響

2.2 發表偏倚

采用Stata14.0 軟件中的Begg’s Test 和Egger’sTest分析發表偏倚，若P<0.05，則發現較大發表偏倚，P>0.05，則未發現發表便倚。 表2 結果：各結局指標P>0.05，未發現有發表便倚。

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3 討論

3.1 案例教學法可有效提高護生自主學習能力水平

案例教學法現在廣泛應用于護理教育領域， 在教學中它通過選取有代表的真實案例， 在特定情境中，將一個個抽象的概念具體的體現出來。 主要由教育實施者組織，引導學生進入情境，提出問題，通過師生、生生之間的深入分析研討， 最后得出結論， 教育實施者進行總結， 將真實案例與抽象理論相結合， 使理論具體化。 真實的案例情境，相對于傳統的枯燥理論，更加能激起學生的學習興趣， 使學生仿佛身臨其境，急于去解決案例中的問題， 希望通過自己以及同學的討論合作， 盡快去解決案例中的問題。 這個過程強調了學生對知識的自我探索、選擇、建構、創造，而教育實施者則主要作為引導者、參與者、支持者角色，從此看出，案例教學法為護生自主學習提供了充足的空間[8]。本研究整合有關案例教學法對護生自主學習能力影響的RCT 文獻，并對其進行Meta 分析，得出案例教學法能提高護生自主學習能力水平。

3.2 局限性

本研究存在許多不足：（1）Meta 分析屬于回顧性研究，研究質量好壞受原始文獻的影響；（2）本研究檢索文獻主要使用中英文數據庫，但無符合納入標準的英文文獻，未檢索其他外文文獻數據庫，可能存在語言偏倚。（3）本研究納入文獻質量不高，均為B 級，大樣本、高質量文獻較少，一定程度上會影響研究結論真實性和可靠性。 （4）測量量表不一致，本研究結果的也可能會有異質性差異[9]。

生物-心理-社會醫學模式的提出，健康觀念的更新以及醫療衛生事業的快速發展，人們對護理人才的需求層次有所提高，護理教學改革勢在必行。 案例教學法將抽象理論教學具體化，推著我國教學改革向前行進。 本研究顯示案例教學法對比傳統教學法更能激發護生學習的興趣，提高護生自主學習能力。 由于納入文獻質量不足，導致本研究結論論證強度也很有限，希望接下來的護理教育研究者開展大量樣本足、質量高的隨機對照實驗（RCT）研究來證明本研究的結論。