軀干結合部嚴重創傷的院前止血技術進展

沈 巖

創傷導致的大出血是僅次于嚴重腦損傷的第二位創傷致死原因， 56%～87%的創傷患者由于大出血沒能獲得及時有效救治而死于院前，其中80%～90%因出血致死的創傷患者院前如果能獲得及時恰當的處置是可以避免死亡的[1]。創傷后大出血導致的病死率也與救治時間密切相關，每耽擱3min可增加1%的病死率，約25%的戰傷傷員死于送往醫院的途中[2-3]。因此，院前有效控制或減緩活動性出血對降低院前病死率和贏得送往救治醫院時間具有極其重要的作用。四肢、淺表頭顱、鼻咽部的活動性出血一般通過壓迫或止血帶的應用容易得到控制，如能聯合應用各種止血材料(止血粉、止血紗布等)可提高止血效能；但胸腹腔、腹盆股結合部、胸肩頸結合部等軀干部的大出血院前很難通過簡單的壓迫或止血帶得到有效的控制。如何有效控制或延緩軀干部活動性大出血是降低院前病死率和贏得送往救治醫院時間的關鍵，更是院前創傷救治的巨大挑戰。軀干部的止血往往需要專業人員或經過專業培訓人員和特殊設備才能實施，但目前能被采用的能成功對軀干部出血實施院前控制的措施非常有限，盡管有院前利用骨盆限制性包繞帶、結合部止血帶、復蘇性主動脈腔內球囊阻斷術和體外近端腹主動脈壓迫術等技術成功救治軀干結合部創傷大出血的案例[4-6]，但其能否顯著降低院前創傷病死率、是否具備臨床廣泛推廣性、各種技術的優缺點仍有待于大量的實踐驗證。本文就目前針對腹盆股結合部創傷大出血的院前止血技術的進展進行概括分析。

1 腹盆股結合部止血帶(junctional tourniquet)的應用

腹盆股結合部是指軀干與下肢連接部，包括骨盆區、臀部、腹股溝區、會陰部。有研究顯示，創傷患者院前8.2%～17.5%的死亡源自結合部大出血[7]。由于結合部創傷大出血難以通過簡單的壓迫和肢體止血帶控制，一直是院前創傷救治中的難點和挑戰。針對軀干結合部創傷而設計的結合部止血帶的應用為院前控制腹盆股結合部創傷大出血提供了一種選擇，其原理是通過止血帶上特有的壓迫裝置對結合部受損血管產生穩定持續的機械壓力，從而阻止或減少創傷區域活動性出血。迄今為止，結合部止血帶的臨床應用均為個案報道，且多為軍事現場，更多的研究成果來自志愿者、智能模具或動物實驗，但多數研究結果顯示結合部止血帶能有效地控制腹盆股結合部大出血，若與止血敷料聯用則可提高止血效果。目前研究和報道較多的是美國FDA批準應用的4種結合部止血帶，分別是：CRoCTM(Combat Ready Clamp)、JETTTM(Junctional Emergency Treatment Tool)、SAM-JTTM(SAM-Junctional Tourniquet)和AAJTTM(Abdominal Aortic Junctional Tourniquet)(表1，圖1)。上述4種結合部止血帶均有院前成功救治腹盆股結合部大出血患者的報道，既有戰場案例，也有非戰場案例，受救者使用結合部止血帶后，活動性出血得到了有效的控制，從而贏得了等待救援和轉運的時間。4種結合部止血帶對骨盆均有固定作用，有助于減少骨盆骨折引起的活動性出血。CRoCTM僅能實施單側腹股溝區止血， JETTTM和SAM-JTTM均能實施雙側腹股溝區止血，而AAJTTM還可以通過阻斷腹主動脈控制整個骨盆區、盆腔內、雙側腹股溝區和下肢的活動性出血。4種結合部止血帶的應用均比較容易掌握，經過簡單訓練后，單人均可在2min內完成安裝和止血過程。Tovmassian等[4]報道應用CRoCTM在救治1例大腿根部截斷的患者時，僅耗時90s便通過壓迫腹股溝區血管成功控制了大出血；Gates等[8]報道在一項尸體模型研究中，應用JETTTM只需10s就能完成雙側腹股溝區動脈的阻斷。但這4種結合部止血帶也存在不足，如CRoCTM在移動傷者時容易發生移位，影響壓迫止血效果；其余3種則存在牢度不夠、壓迫時間不宜過久、缺血再灌注損傷、下腔靜脈受壓影響血液回流(AAJTTM)等。臨床研究結果建議，AAJTTM壓迫時間應<1h，其余設備壓迫時間<4h，長時間使用AAJTTM有可能導致腸管缺血壞死、皮膚壞死等風險。除AAJTTM一般孕婦、腹主動脈瘤禁用，穿透傷慎用[9-10]外，其他結合部止血帶無明顯禁忌證。雖然結合部止血帶的成功運用報道多數為個案，缺少廣泛的臨床實踐驗證，但通過不斷完善結合部止血帶、規范化應用培訓，在救治腹盆股結合部大出血時，選擇結合部止血帶不失為一種操作方便且有效的暫時性止血手段。

表1 結合部止血帶的研究現狀

2 復蘇性主動脈腔內球囊阻斷術

圖1 四種結合部止血帶

復蘇性主動脈腔內球囊阻斷術(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)是通過穿刺技術將球囊導管置入主動脈內，利用充盈的球囊達到阻斷主動脈血流的目的。1954年Hughes[11]首次描述了應用該技術在朝鮮戰爭期間于手術室內成功救治了1例腹內大出血傷員，此后該項技術陸續被成功應用在腹主動脈瘤破裂出血、產后大出血、上消化道大出血、盆腔手術大出血等臨床救治實例中。REBOA在創傷救治中的應用起初并沒有引起廣泛關注，1989年Gupta等[12]研究發現REBOA在救治21例腹部穿透性損傷中雖有一定的效果但存在較多嚴重的并發癥(主要是臟器缺血性損害、穿刺部位動脈并發癥、導管并發癥等)。但隨著REBOA技術的不斷實踐和改進，REBOA在骨盆嚴重創傷、腹部鈍性創傷導致難以控制的大出血救治中不乏取得高成功率的報道，如Ogura等[13]報道應用該技術在救治腹部創傷大出血患者中獲得86%的止血成功率。目前認為REBOA技術為骨盆嚴重創傷、腹部鈍性創傷難以控制大出血患者爭取到時間實施動脈栓塞止血或手術止血起到了關鍵的橋梁作用。2014年前所有REBOA的臨床研究均在醫院內實施。2014年倫敦直升機急救醫療機構(HEMS)首次報道了院前運用REBOA成功控制了1例因骨盆骨折導致的大出血，使其得以有時間轉運至救治醫院[6]。這為院前控制腹內出血或腹盆股結合部大出血提供了又一種技術選擇。院前實施REBOA在技術上是可行的，只要具備動脈穿刺技術、合適的球囊導管和專業培訓人員即可實施。理論上只要球囊能順利進入主動脈，則可以通過阻斷不同的主動脈區域控制腹腔內、腹盆股結合部和雙下肢難以控制的大出血。根據不同部位出血控制的需要，主動脈球囊阻斷部位可分為3區(Ⅰ區：左鎖骨下動脈和腹腔動脈間；Ⅱ區：腹腔動脈和腎動脈間；Ⅲ區：腎動脈以下。圖2)。球囊置于Ⅰ區可達到控制全腹腔內所有臟器出血、腹盆股結合部和雙下肢大出血的目的；球囊置于Ⅲ區可達到控制腹盆股結合部和雙下肢大出血的目的。院前急救要求分秒必爭，快速建立動脈通道、成功置入球囊導管對控制大出血非常重要，為此，2015年美國FDA批準應用的ER-REBOATM球囊導管置管時無需導絲引導，導管上有長度標記，可提高院前快速置管效率。熟練掌握血管介入技術的專業人員可在短時間內完成REBOA技術。 Brenner等[14]報道在急診室只需花費4～6min便可快速實施REBOA；有研究表明，經過REBOA專門課程訓練的學員，可在2min內完成建立動脈通道、置入球囊和完成球囊充氣步驟。院內REBOA球囊位置往往在透視下完成定位，2010年Martinelli等[15]首次報道了無需利用透視設備為13例骨盆骨折伴休克患者成功實施REBOA，也為院前實施REBOA提供了技術可行性，球囊位置和血流阻斷程度的判斷也可以在創傷現場通過超聲造影來確定。REBOA的不斷改進為院前搶救腹內或腹盆股結合部難以控制的大出血提供了技術可能性。雖然REBOA有成功院前救治的案例，但其與體外近端腹主動脈壓迫術、AAJTTM比較是否具有止血優勢、何種阻斷方式(完全阻斷或不完全阻斷)、合理的阻斷時間、超聲定位球囊位置和確定阻斷效果的可靠性等方面均有待進一步確定。此外，院前實施REBOA也存在缺陷，如需要專業醫生和專業設備，一般的救治培訓人員無法完成，這就有一個等待救援過程，而且目前國內絕大多數救護車上不配備REBOA救治包、彩超設備，救護人員多不具備REBOA和超聲技術，因此院前REBOA的推廣在技術層面上難度最大、要求也最高。而且院前REBOA的研究均來自臨床前研究，主要是動物研究，其研究結果是否適合創傷人群、相對安全的阻斷時間、并發癥的發生率等也有待于實踐觀察。隨著REBOA設備的不斷改進、院前流程的制定和不斷優化、接受專業訓練的救治人員的發展，針對骨盆嚴重創傷、腹部鈍性創傷難以控制大出血患者實施院前REBOA救治是一項充滿希望和前途的選擇，其可為患者贏得送往救治機構實施動脈栓塞和手術確切止血的時間和機會。

圖2 REBOA的應用分區

3 體外近端腹主動脈壓迫術

體外近端腹主動脈壓迫術(proximal external aortic compression，PEAC)是在臍部略上方處利用外力壓迫腹主動脈以阻斷腹主動脈血流，以控制或延緩腹盆股結合部及雙下肢的活動性出血。外力壓迫可以通過救援人員手壓(manual-PEAC，m-PEAC，圖3)，也可利用氣壓設備(device-PEAC，d-PEAC，圖4)實施。該技術適用于盆腔內、腹股溝區、雙下肢動脈性大出血。1997年Keogh等首次報道了通過壓迫阻斷腹主動脈血流成功救治了1例產后大出血的患者；2002年Kin等[16]應用該技術成功救治了1例腹主動脈瘤破裂患者。Douma等[6]2014年首次報道了1例腹盆股結合部多發性槍傷患者采用PEAC技術成功控制活動性出血，進而贏得時間送往急救機構。由于創傷發生時往往缺少必要的醫療救治設備和專業人員，因此，無需特殊設備的m-PEAC技術在腹盆股結合部動脈性大出血中成為越來越多被關注的救治手段。Douma等[17]通過一項志愿者的臨床前研究得出結論：m-PEAC技術培訓后易掌握，足夠壓力下主動脈阻斷效果確切，適用于靜止和質硬場地，體重大者效果更好等，但不適用于運動的救護車上。有研究顯示，有效阻斷腹主動脈血流需要36～64kg的壓迫重力或103.5～114mmHg的壓力[18]。有效應用m-PEAC有較多的影響因素：施救者訓練與否、施救者體重、待救者肥胖程度、場地等。施救者體重較輕則較難達到足夠的阻斷壓力，此時需要施救者將上身完全置于被救者伸直的上肢上方以增加壓力，必要時可采取單膝跪壓方法以獲得持續足夠的壓力。m-PEAC技術與心肺復蘇時的胸外按壓有相似的操作要點，具有能迅速現場實施、無需設備、操作方便、易于掌握、無需花錢的優勢。但由于施救者長時間施壓容易疲勞，且在移動患者時或在行駛的救護車上無法獲得有效的阻斷效果，因此，當需要較長時間的等待或轉運時將m-PEAC轉換成d-PEAC是合理的。帶有氣囊的AAJTTM和類似的EI-Minia主動脈壓迫裝置(EACD)可以通過氣囊持續穩定地壓迫腹主動脈，從而發揮控制腹盆股結合部活動性出血的作用。

圖3 m-PEAC示意圖

圖4 d-PEAC示意圖

選擇m-PEAC還是d-PEAC應視具體情況而定，當創傷現場沒有醫用設備可用或需要等待醫療救援時應即刻應用m-PEAC技術，為等待救援贏得時間；一旦專業救援到場，應替換成d-PEAC或AAJTTM，便于在轉運患者或救護車運送時保持腹主動脈有效的壓迫控制。但d-PEAC的應用也可導致一些不良反應，如加重腹腔內高壓、限制呼吸、內臟缺血性損害、受壓皮膚壞死等，因此應用時持續時間應<1h。但Soltan和Sadek[19]報道應用EACD持續時間在2.5h內未發生嚴重的并發癥。PEAC技術雖然已有成功的院前救治案例，但畢竟缺乏大量的臨床實踐，也存在較多的影響因素，這些因素既來自施救者，也來自創傷患者，因此需要不斷優化PEAC技術和流程，在缺乏專業救治設備情況下，其不失為一種對腹盆股結合部難以控制大出血實施緊急救治的方法，為等待專業救治或轉運贏得時間和機會。Douma等[17]建議針對軀干結合部難以控制的大出血可實施以下救治模式：第一步：緊急實施m-PEAC；第二步：緊急呼叫救援系統；第三步：m-PEAC更換成d-PEAC或AAJTTM或REBOA；第四步：緊急轉運至救援機構；第五步：院內確切止血。

腹部及腹盆部創傷后危及生命的大出血往往不能通過簡單的壓迫或止血帶得到控制，如何通過有效的措施控制或延緩出血，為患者贏得送往醫院的時間，是院前救治中的極大挑戰。在有限的院前止血措施中，盡管存在各種各樣的缺陷和不足，結合部止血帶、REBOA、體外腹主動脈壓迫術等仍有院前成功救治腹部和腹盆股結合部難以控制大出血的臨床案例，這些技術通過不斷改進和完善流程、因地制宜選擇應用，不失為軀干結合部嚴重創傷大出血院前止血措施的合理選擇，其是否具有臨床推廣性還有待于今后更多的臨床實踐。