經皮骨斷端削切+延長加壓術用于下肢創傷性骨折后不愈合的臨床研究

李西要

骨不連為骨折術后常見并發癥，發生率為5%～12%[1]。臨床通常采取附加鋼板、更換髓內釘(鋼板)、改用外固定支架等手段進行治療，但往往需聯合自體植骨[2]。同時，存在手術創傷大、易發生再感染、供區并發癥多等問題。基于Ilizarov牽張成骨原理的骨延長加壓技術逐漸受到重視，該技術可延長外固定支架，利用循環加壓-延長使骨不連得到治愈[3]。本研究以98例下肢創傷性骨折后不愈合患者為觀察對象，觀察經皮骨斷端削切+延長加壓術治療的臨床價值。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)下肢創傷性骨折術后不愈合；(2)術前雙下肢X線片示患肢與健側短縮在2cm內；(3)術中骨不連局部骨組織、筋膜下軟組織的細菌學培養結果為陰性；(4)研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：(1)因代謝性骨病、先天發育性骨病、腫瘤等原因所致骨不連；(2)感染性骨不連者；(3)伴嚴重系統性器官功能衰竭者；(4)伴精神異常者。

筆者醫院骨科2015年1月—2017年10月收治98例下肢創傷性骨折后不愈合患者進行前瞻性研究，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各49例。對照組采取自體骨移植治療，觀察組采取經皮骨斷端削切+延長加壓術。兩組基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較(n)

2 治療方法

對照組采取自體骨移植治療：全麻，沿原手術切口入路，取出原內固定物，顯露骨折斷端，將骨折端機化組織與硬化骨質清除，用磨鉆使骨折遠、近端髓腔再通，骨折端骨膜盡量少剝離。結合骨缺損實際情況，修剪白體髂骨板呈“凸”字形，于鎖定鋼板對側緊貼骨干，將凸起部分鑲嵌于骨缺損處，髂骨板遠、近端各用l枚螺釘固定，髂骨碎骨填塞于髂骨板下空隙。麻醉清醒后開始肌肉等長收縮鍛煉，1周后行適當鄰近關節功能鍛煉。間隔1～2個月復查X線片，攝正、側位X線片觀察骨折愈合情況，積極進行肢體功能鍛煉。

觀察組采取經皮骨斷端削切+延長加壓術：全麻，取仰臥位，先去除原有固定物。于股骨外側或脛骨前內側用單臂外固定支架固定骨折端兩邊，透視下確定骨不連斷端位置，于該平面在肢體前內側及前外側各作一個1cm左右的縱行切口。用薄骨刀(寬度5 mm)經皮穿刺至骨斷端，沿骨折線剝離切斷骨斷端間瘢痕組織，鑿開多余骨痂。用延長器將骨斷端撐開10mm左右，后用彎形骨刀(寬度5mm)打通髓腔，并在骨斷端鑿出不規則新鮮創面；再用骨刀鑿切距骨折兩個斷端2cm內的骨皮質表面，呈“魚鱗”狀削切出一層薄骨片(直徑5mm、厚1mm)。術后1周利用外固定支架進行牽張延長，速度0.25mm/次，4次/d，共延長2周。停止1周后予短縮加壓，速度不變，短縮2周左右。每個月復查X線片，觀察骨斷端成骨情況，術后3個月時骨痂形成少或成骨反應不活躍，可采取局部注射骨髓血和(或)沖擊波等輔助治療。術后3d可下地部分負重行走，行關節功能鍛煉。術后每天行常規釘道護理。

3 觀察指標

(1)骨折愈合情況：記錄兩組骨折愈合情況(一期愈合、延遲愈合、不愈合)，比較骨折愈合率、一期愈合率與骨折愈合時間；(2)術后并發癥：記錄兩組術后并發癥發生情況，比較并發癥總發生率。

4 統計學分析

結 果

1 兩組骨折愈合情況比較

兩組骨折愈合情況相當，骨折愈合率與一期愈合率差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組骨折愈合時間顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。

2 兩組術后并發癥比較

觀察組出現5例術后針道感染，經切開引流或更換外固定針治愈，未發生繼發骨感染。對照組出現2例神經損傷、3例供骨區疼痛、3例供骨區感染、5例輕微感覺障礙，并發癥總發生率為26.53%，顯著高于觀察組10.20%(P<0.05)。見表3。典型病例見圖1。

表2 兩組骨折愈合情況比較

*表示連續校正卡方

表3 兩組術后并發癥比較[n(%)]

*表示連續校正卡方

a b c

討 論

下肢骨折后不愈合多見于嚴重開放性骨折患者，常伴局部軟組織缺損、骨外露等，治療手段包括堅強固定加自體骨植骨、骨延長加壓等[4]。自體骨移植對小段骨不連可取得較好效果，對較大范圍的骨不連，需多部位供骨，增加患者痛苦[5]。文獻報道[6]，自體骨植骨出血多、創傷大，增加了取骨部位的并發癥發生風險，如感染、不愈合等。

本研究中觀察組采取經皮骨斷端削切+延長加壓術，并以自體骨移植治療作為對照，結果顯示，觀察組的骨折愈合率與一期愈合率分別為97.96%與91.84%，對照組分別為95.91%與85.71%，差異無統計學意義(P>0.05)。但觀察組的骨折愈合時間為(4.71±1.59)個月，顯著少于對照組(5.42±1.86)個月，提示經皮骨斷端削切+延長加壓術治療下肢創傷性骨折后不愈合的骨折愈合速度更快。骨延長根據Ilizarov牽張應力原則，利用骨和軟組織在緩慢牽拉下產生的張力-應力作用進行的再生和重建，可實現骨折愈合，成為治療骨折后不愈合的重要方法[7-8]。延長加壓術利用可延長的外固定支架，不切開骨斷端，單純利用加壓、延長、短縮加壓促進非缺損型骨不連的愈合[9]。加壓可促進骨斷端間瘢痕組織壞死，形成炎性反應并激發成骨反應。再利用緩慢牽拉對組織造成有利刺激，促進組織再生與修復、成骨修復[10]；另外還可促進毛細血管再生，改善局部血液循環，為骨組織的轉化與修復創造有利條件[11]。而短縮再加壓則可使新生骨嵌壓在骨斷端，發揮類似“自身植骨”的作用進一步促進骨愈合[12]。有研究提出[13]，骨延長加壓術無需在原有軟組織缺損基礎上進行復雜軟組織重建，且可通過干骺端骨延長恢復肢體長度。考慮到部分骨折不愈合患者的斷端骨痂或瘢痕較多，或有部分骨橋形成，單純加壓—延長—短縮加壓難以取得理想效果。本研究觀察組在延長加壓術基礎上聯合經皮骨斷端削切，該技術是對骨皮質剝離術的改良，不切開骨斷端，經皮膚開一個1cm左右的小切口，穿刺至骨斷端，剝離間隙內瘢痕組織及骨痂，打通髓腔并將骨斷端與周圍骨皮質削鑿出新的創面，增加骨表面積，啟動骨折愈合過程，最終加快骨折愈合[14]。

自體髂骨移植為骨折不愈合的常用治療方法，可在一定程度上促進骨愈合，但對供區的影響較大，術后并發癥多。鄒莎莎等[15]的研究顯示，自體髂骨移植治療下肢長骨骨折的常見并發癥包括供骨區疼痛、供骨區感染、感覺障礙、神經損傷等，與本研究中對照組的發生情況基本一致。觀察組僅出現5例術后針道感染，且經切開引流或更換外固定針即可治愈，并發癥總發生率為10.20%，顯著低于對照組26.53%(P<0.05)，表明經皮骨斷端削切+延長加壓術具有更高的安全性，術后并發癥更少，與Grill和Dorgan[16]的結論一致。另外，經皮骨斷端削切+骨延長加壓術也有其固有缺點，患者需進行長時間外支架固定，治療過程中需密切觀察骨形成情況，避免針道感染、關節僵硬與外固定針松動等問題。目前，有關延長加壓術的牽張延長、延長/加壓速度與周期均存在爭議。本研究中患者均在術后1周左右開始牽張延長，速度0.25mm/次，4次/d，共延長2周。牽張延長停止1周后，予短縮加壓，收效良好，可供臨床參考。

綜上所述，經皮骨斷端削切+骨延長加壓術治療下肢創傷性骨折后不愈合可取得較高骨折愈合率，且愈合速度快，術后并發癥少，效果優于自體骨移植，值得推廣。