外固定支架調整記錄單在骨搬運治療大段骨缺損患者中的設計與應用

肖杏玲,何雪梅,熊日波,曾參軍

護理記錄單是各班護士對患者實施病情觀察、護理措施等過程的客觀記錄，在交接班過程中可使各班護士承上啟下，動態連續地了解患者疾病轉歸情況。骨搬運術后環形外固定架的調節作為一種骨科專有的護理技術，其調整方向、每次可調節范圍、每日可調節的速度均有著嚴格的規范性，傳統的普通護理記錄單明顯不能便利和有效地體現骨搬運術后環形外固定架調節的特殊性，護理人員僅在交接班時進行口頭說明，容易造成調整遺漏或調整錯誤，影響患者術后的治療及康復。經查閱文獻，目前針對骨搬運技術后設計外固定支架調整記錄單尚未見報道，為此，筆者依據衛生部護理文件書寫規范要求，結合骨搬運技術特點，設計了一種新型的專門針對環形外固定架調節的表格式護理記錄單，并于2013年10月—2016年11月試用于大段骨缺損患者中，取得了滿意的效果。

資料與方法

1 環式外固定支架調整記錄單設計

1.1內容設計 根據衛生部護理文件書寫規范要求結合骨搬運技術護理特點進行設計。記錄單采用表格形式橫向設計，分為眉欄、內容兩部分。眉欄部分包括床號、姓名、診斷及開始調整日期。主體部分設計了日期、螺母調整方向、螺母調整角度、執行時間、執行護士簽名。記錄單規格同普通護理記錄單，用A4紙打印。見圖1。

圖1 外固定支架調整記錄表

1.2表格式記錄單填寫

1.2.1科室護士統一培訓 護士長、護理組長及醫生成立培訓小組負責培訓。培訓護理人員的自我保護意識，站在法律的高度重視記錄單的填寫，確保護理安全，防止護患糾紛的發生。護士長制作PPT課件對外固定支架調整以及表格式護理記錄單的使用方法進行培訓，使每位護理人員熟練掌握并能正確填寫，培訓后進行模擬調整及記錄并對護理人員進行考核，確保100%合格。

1.2.2填寫方法 應用骨搬運術治療大段骨缺損后，醫生根據患者病情通常于術后第7天下達醫囑開始調整環式外固定支架進行骨搬運，護理人員在患者床旁懸掛《外固定支架調整記錄單》并根據螺母的調整方式進行記錄。具體如下：骨搬運術中要求骨延長1mm/d以達到最佳效果，外固定器中每旋轉螺母1周(360°)即為1mm，分4次完成，即每6h旋轉螺母1次，每次旋轉角度為90°，旋轉的方向為骨延長的方向，根據位置選擇為順時針或逆時針方向[1]。第1次調整時，責任護士用紅色油筆在4個螺母正面的12點方向標識，記錄調整方向和調整角度，此后，每一班護士填寫調整螺母的時間并簽名，由護理組長每日對調整刻度的準確性進行檢查。

2 臨床應用

2.1資料與方法 2013年10月—2016 年11月選取筆者醫院創傷骨科脛骨感染并缺損行截骨延長骨搬運術后的患者46例作為研究對象，其中男性33例，女性13例；年齡17～56歲，平均35.4歲。書寫護士均為本科室符合獨立上班資質的護士，護士對46例研究對象每調整1次外固定支架螺母后，使用懸掛在床頭的表格式外固定支架調整記錄單記錄,內容包括：測量外固定支架調整的日期、方向、角度、執行時間及簽名的書寫時間。試行初期組織10名執業護士對記錄內容進行書寫時間測算，傳統骨科護理記錄單使用的是文字式的描寫，消耗時間平均為44.46s；表格式外固定支架調整記錄單采取的是表格勾選方式記錄，消耗時間平均為9.14s。查閱2012年9月—2013年9月筆者科室自行建立的護理質量持續改進本中護理文書缺陷記錄，其中采用傳統護理記錄單文字記錄運用外固定環形支架進行骨搬運患者的調整螺母記錄缺陷共28處，包括漏記錄、記錄不全。表格應用后期對全體醫護人員發放表單滿意度問卷調查，選項分為滿意、較滿意、不滿意3個。總滿意率=滿意的百分比+較滿意的百分比。

2.2統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料組間差異采用配對t檢驗，率的比較采取卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1護理記錄缺陷發生情況 傳統骨科護理記錄單中出現漏記錄情況及記錄外固定支架調整的內容不完整情況較多，而外固定支架調整記錄單掛于患者床旁，護士操作后隨手打勾記錄，未發生護理漏記錄。

3.2醫生及護士滿意度情況 表格應用后期對全科25名醫護人員發放表單滿意度問卷表進行調查，收集科室醫護人員集體對兩種護理記錄單的評價，運用四格表卡方檢驗分析兩組的滿意度差異。發現僅有4名醫護人員對傳統式的護理記錄單評價較滿意；而84%的醫護人員是不滿意傳統式的護理記錄單對外固定支架調整情況的繁瑣記錄，總滿意度僅為16%。對于新創簡約的表格式護理記錄單的評價，16名醫護人員評價滿意(64%),9名認為較滿意(36%)，總滿意率為100%。由此可見，表格式護理記錄單的記錄明顯優于傳統式(P<0.05)，兩者差異有統計學意義(表1)。

表1 醫護滿意度情況(n)

3.3患者骨搬運術后患肢恢復情況 全部病例獲隨訪，時間為6～18個月，平均 9.1個月，骨搬運治療后5例患者發生脛骨軸向偏移,通過床邊調整外固定架后矯正，獲得骨性愈合。根據Paley[1]骨與功能分級方法，46例患者均未發生嚴重肢體功能障礙，評價結果為優34例，良12例。

討 論

護理記錄是具有法律意義的原始文件依據，是公正評價事實最關鍵的證據[2]，隨著醫學技術的日新月異，設計體現專科疾病特點的護理記錄單顯得尤為重要，表格式護理單減少了護理記錄缺項漏項，保證觀察全面完整。在本研究中，針對大段骨缺損行骨搬運術后需要執行醫囑調整外固定支架以達到骨性愈合，筆者設計了調整記錄單并從記錄缺陷發生情況、記錄時間、醫護人員滿意度三方面進行評價。此表格設計符合“優質護理服務示范工程”簡化護理文書、縮短書寫時間的要求[3]。

外固定支架調整記錄單以患者目前最重要的問題為焦點，將護理人員所執行的活動用精煉的語言表達在記錄單上，使護士在床旁邊調整，邊記錄，縮短了書寫時間，使護士有更多的時間深入病房了解病情，提供優質護理服務，從而避免了誤記和漏記。同時在醫護一體化晨交班或者查房時，方便醫生與護士對調整記錄單整體資料的查看和提取，提高查房的效率，使醫生和護士的滿意度均得到明顯提高。結果與甕杰慧、陳玉榮等[4-5]的研究成果有同樣的效應。

本研究設計的護理記錄單結合了骨搬運術后進行外固定支架調整的特點，運用表格的形式并懸掛于患者床旁，記錄單的內容重點突出，簡潔合理，突出專科特色，保證了護理記錄的規范性、準確性和客觀性，并且可做到隨時調整、隨時記錄、隨時查看，有利于醫生及時掌握患者骨搬運情況，避免由延長不及時或不當造成的骨不連。但由于本研究僅在筆者醫院進行，范圍局限，收集的樣本例數較小，未來將尋求護理同仁的改進意見，不斷推進護理臨床工作質量的改進。