3例創傷性Stanford B型主動脈夾層的診療報告

朱中權，唐開維，莫桂清，軒永波，羅愛國，潘禹辰

胸部高速鈍性損傷引起的創傷性主動脈夾層少見，診斷率不高，報道甚少。現將筆者科室2015年9月—2017年9月收治的3例創傷性Stanford B型主動脈夾層的患者臨床資料報告如下。

臨床資料

1一般資料本組3例患者均為男性；年齡23～67歲，平均50.2歲。2例老年患者，1例青年患者。所有患者均為道路交通傷致全身多發傷，既往無高血壓病史。

2影像與診斷2例老年患者入院時胸部CT平掃提示主動脈夾層可能。1例青年患者CT平掃提示縱隔血腫，進一步CT血管造影(CTA)檢查明確診斷，見圖1。所有患者增強CT掃描明確診斷，并評估主動脈夾層原發和遠端破口位置、真假腔直徑及夾層范圍，夾層原發破口距離左鎖骨下動脈開口2.1～3.2cm，2例破口位于主動脈弓小彎側，1例破口位于主動脈弓大彎側。

3治療方法綜合處理創傷，明確診斷主動脈夾層后控制血壓及心率。3例均行主動脈腔內覆膜支架置入隔絕術，除合并縱隔血腫患者傷后第1天急診手術外，其他2例患者于傷后15、21d慢性期手術治療，手術均在局麻下完成。

4結果3例患者主動脈腔內隔絕術后均順利出院，3個月后均行CTA檢查，均無內漏、支架移位等并發癥。門診隨訪10～29個月，正常存活。

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討 論

道路交通傷或高處墜落傷導致的死亡人數逐年增加，其中胸主動脈損傷是導致死亡的重要原因[1]。創傷性主動脈夾層患者常合并有肋骨骨折、腹部臟器損傷及顱腦損傷等多發性損傷，主動脈夾層主要癥狀容易被掩蓋或因患者意識障礙不能描述，導致漏診或誤診，后果嚴重。在復雜的傷勢評估中早期發現創傷性主動脈夾層，從而早期治療，是提高生存率的關鍵[2]。創傷患者出現持續性胸痛，不能被肋骨骨折和胸腔積液解釋；四肢血壓不對稱；X線片提示上縱隔影增寬或主動脈弓降部輪廓模糊、主肺動脈窗透亮度降低，出現以上情況考慮創傷性主動脈夾層的存在，需要行CT、彩超等檢查以明確診斷。老年因主動脈壁存在粥樣硬化基礎病變，胸腹部創傷發生主動脈夾層的概率可能高于年輕人，本組3例創傷性Stanford B型主動脈夾層中有2例為老年患者。老年創傷患者因血管內膜鈣化或增厚CT平掃中易于發現主動脈夾層內膜片。CTA可明確診斷主動脈損傷，在創傷性主動脈損傷診療中提供重要依據[3]。

創傷所致的主動脈夾層破口經常比較局限，并且上下均為正常的主動脈，為覆膜支架提供了很好的錨定區，主動脈腔內隔絕治療可避免體外循環，可在全麻或局麻下完成，對于主動脈損傷的患者，主動脈腔內隔絕術是切實可行的一種治療方法[4-5]。本組3例患者均行腔內治療成功，進一步證實創傷性主動脈夾層是覆膜支架腔內修復的適應證。創傷性胸主動脈夾層部分患者發病年齡小，潛在生存期長，在選擇支架時需要注意隨著年齡的增長，主動脈近端和遠端錨定區域可能隨之增大，特別是年齡<30歲的患者，支架擴大2～5mm可以很好地適應主動脈內徑；但是，如果主動脈擴大到支架最大徑以上，可能出現內瘺，需要進一步隨訪[6-7]，本組中青年患者年齡<30歲，亦需進一步隨訪了解腔內治療后的長期效果。本組病例中2例選擇在夾層慢性期行腔內隔絕手術，創傷性主動脈夾層多合并有多發傷，腔內隔絕手術中的抗凝處理可能會增加傷部出血的概率，在慢性期手術可能是合理的選擇。夾層存在破裂或導致重要臟器缺血等復雜情況，應該急診手術，本組1例青年患者因合并縱隔血腫，存在夾層破裂大出血的可能，傷后第1天急診行主動脈腔內隔絕術。

綜上所述，針對多發傷的患者，尤其是存在胸部創傷的患者，傷后應積極評估患者是否發生主動脈夾層，CTA檢查可明確診斷。主動脈腔內隔絕術是治療創傷性Stanford B型主動脈夾層的有效手段。