創面氧療聯合負壓封閉引流技術治療1例氣性壞疽

黃熠東，常文凱，李 剛，秦迎澤，武永輝

氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種罕見的暴發性壞死性感染，據文獻報道[1]氣性壞疽感染的總病死率約為25%，若不經治療，病死率達100%。此病發展迅速，如果不及時處理，患者常喪失肢體，甚至死亡，因此早期診斷和積極治療是保留傷肢和挽救生命的關鍵。

臨床資料

1一般資料患者男性，33歲，道路交通事故致右下肢毀損傷，急診在全麻下行右股骨中遠1/3截肢術，術中生理鹽水、過氧化氫、碘伏反復沖洗創面(沖洗量約3 000mL)。術后3h，患者訴右下肢殘端脹痛，查體：右下肢殘端皮膚可見約3cm×4cm淤斑，肢體稍腫脹。術后5h，患者右下肢殘端疼痛加劇，出現脈搏細速、表情淡漠、煩躁不安等休克癥狀，但體溫正常。打開敷料見傷口周圍皮膚呈紫黑色，約10cm×15cm，腫脹明顯，壓痛(+)，擠壓傷口周圍組織有氣體溢出，殘端可觸及捻發音(圖1a)，取傷口分泌物培養[2d后結果回報：厭氧菌(+)、索氏梭菌(+++)]，確診為氣性壞疽。

2治療方法急診手術探查(傷后18h)見：右下肢殘端內肌肉大量壞死、液化，呈磚紅色改變，惡臭，電刀刺激無反應，深層肌間隙可見氣泡溢出(圖1b)，行右下肢殘端擴創、開放性截肢術，術后使用兩種抗生素聯合抗炎[注射用哌拉西林舒巴坦3.75g Q8h(瑞陽制藥有限公司)用量：成人每次2.5g或5g，即哌拉西林2g或4g，舒巴坦0.5g或1g]，每12h 1次。嚴重或難治性感染，每次2.5g或5g(即哌拉西林2g或4g，舒巴坦0.5g或1g，每8h 1次)、 奧硝唑氯化鈉注射液250mL Q12h(四川科倫藥業股份有限公司,250mL:0.5g治療厭氧菌引起的感染用量，成人起始劑量為0.5～1g，每12h靜滴0.5g)、營養支持等治療。患者感染難以控制并擴散，大量肌肉壞死，傷口惡臭，患側臀部及髂腰部可觸及捻發音，睪丸中度腫脹(圖1c)。再次在全麻下行右下肢殘端擴創、開放性截肢、負壓封閉引流(VSD)安置術(傷后7d)，術中徹底清除失活和壞死組織，直至正常的皮下筋膜和肌肉，短縮股骨，VSD敷料填塞肌間隙、覆蓋創面，并于肌間隙留置氧導管。術后創面持續VSD負壓吸引，氧導管1.0L/min持續低流量給氧(圖1d)，并繼續使用兩種抗生素聯合抗炎、營養支持等治療。3d后(傷后10d)同樣方法擴創、更換一次VSD吸引裝置，繼續氧導管1.0L/min持續低流量給氧，術后患者感染得到有效控制，體溫、心率恢復正常，白細胞計數較前降低。術后1周(傷后18d)，患者感染已控制，連續3次厭氧菌培養為陰性，右下肢殘端創面逐步縮小至3cm×10cm。1周后拆除VSD吸引裝置后，醫用皮膚縫合器牽拉殘端皮緣(圖1e)。

3結果傷后40d隨訪患者，傷口已痊愈(圖1f)。傷后8個月隨訪，右下肢殘端愈合良好，患者已恢復日常起居生活。

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討 論

氣性壞疽是由革蘭陽性厭氧梭狀芽孢桿菌所引起的一種以肌組織壞死為特征的急性特異性感染[1]。梭狀芽孢桿菌廣泛分布于廢棄物、土壤、植被及哺乳動物胃腸道中，其生長繁殖需要一定條件，即廣泛的失活組織和缺血、低氧的環境[2]。在低血容量休克、組織灌注不足的同時，合并嚴重擠壓傷、開放性骨折伴血管損傷、傷口污染嚴重等情況下，患者較易發生梭狀芽孢桿菌感染。

關于氣性壞疽的治療，常規有早期徹底清創、全身支持治療、抗菌藥物治療、高壓氧治療等方法。近年來，有報道[3]將VSD應用于氣性壞疽的治療中，縮短了愈合時間，改善了患者預后。VSD裝置可主動引流，清除創面滲出物，負壓的物理機械抽吸作用促進創面血流灌注及組織液更換，提高了創面血流量，促進血管再生，吸引修復細胞向創面遷移，刺激肉芽組織生長，促進創面愈合[4-5]。另外負壓環境下組織壓下降，血管透壁壓升高，使血管擴張，血流速度增大影響內皮細胞的形態、結構和功能，使其分泌血管活性物質，進一步促進毛細血管床開放，加速血液與組織液的交換速率，從而一定程度上為創面提高了氧供[6-7]。

提高創面局部的氧濃度是治療氣性壞疽的關鍵，近年來有臨床及動物實驗報道局部氧療可以提高創面局部的氧含量，有效改善創面的缺血低氧狀態，促進組織修復，另外局部氧濃度增高，對厭氧菌的生長有特異性抑制作用[8-9]。本病例為創傷后氣性壞疽，筆者于創面深層及肌間隙留置氧導管，1.0L/min持續低流量給氧，直至感染得到控制，連續厭氧菌培養轉為陰性。另外聯合使用VSD，使創面形成封閉的、具有一定濕度的氧環境，兩者聯合使用極大地增加創面的氧濃度，破壞創面局部缺血低氧環境，從而抑制厭氧菌生長，且增強中性粒細胞和巨噬細胞吞噬、殺菌的活性，從而增強機體抗感染和清除病灶的能力，最終控制感染、促進創面愈合。

總之，氣性壞疽的治療在聯合使用抗生素、全身支持治療的基礎上，利用VSD聯合創面氧療可有效控制感染，縮小組織壞死范圍，提高創面愈合效率，降低病死率，值得臨床推廣應用。