分期治療脊柱骨折合并嚴重胸部創傷的效果分析

馬 俊，趙 林，夏 鴻，李建華，王大鋒，周 源，張 云，陸洪生

隨著我國重工業、交通業的快速發展，脊柱骨折合并胸部創傷的患者逐年增加。而此類患者大多數同時伴隨其他部位損傷，傷情嚴重，病死率、致殘率高，而救治涉及多學科、多專業，救治過程復雜。目前救治方案尚無統一規范，紅河州第三人民醫院2011年6月—2017年9月采取分期救治11例脊柱骨折合并嚴重胸部創傷的患者，治療效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：所有脊柱骨折合并胸部創傷患者。排除標準：(1)單純橫突骨折；(2)椎體壓縮骨折<1/5；(3)肋骨骨折數<3；(4)入院30min內死亡。本組符合以上標準患者11例(礦工10例，農民1例)，均為男性，年齡28～49歲，平均38.5歲；受傷至入院時間2h～3d。7例院前行液體復蘇及簡單處理，3例為外院轉入。致傷原因：礦石砸傷8例，高處墜落傷1例，礦車撞傷1例，樹木砸傷1例。入院時患者ISS評分25～59分，平均42分。脊柱損傷情況：(1)單椎體骨折：L16例，T121例，L21例；(2)多發椎體骨折：T10、T11、L41例，L1、L21例，L2、L51例。骨折AO分型： A1.2 3例， A3.2 2例， A1.3 1例， C1.1 2例， C1.3 1例，C3.1 1例，C3.2 1例。脊髓損傷按Frankel脊髓損傷分級：A級2例，B級1例，C級1例，D級3例，E級4例?；颊咝夭?、腹部及四肢損傷情況見表1。

表1 患者胸部、腹部及四肢損傷情況

2 救治過程

(1)首先開放氣道，胸腔積液或氣胸緊急行胸腔閉式引流術，再急診手術處理最危及生命的顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷；(2)補充血容量：緊急建立雙靜脈通道，快速補液，同時行深靜脈穿刺置管，急診抽血定血型，交叉配血，血氣分析、血常規、凝血及生化檢查；(3)開通綠色通道，緊急會診，血壓穩定后，傷口敷料加壓包扎，肢體骨折支具、夾板簡單固定，快速行頭頸、胸腹、盆腔CT檢查明確診斷；(4)行損害控制外科(DCS)、傷口清創縫合術，上肢骨折手法復位，石膏或夾板外固定，下肢骨折行骨牽引術、石膏固定或外支架固定，胸圍固定胸部；(5)ICU進行呼吸功能、血流動力學及重要器官功能的監測和調控；輸血及維持水、電解質和酸堿平衡；(6)病情穩定后依據傷情制定手術方案(一期或分期手術治療連枷胸、脊柱骨折及其他部位骨折)；(7)術后再次入ICU進行監測及治療，幫助患者順利度過手術二次打擊；(8)外科治療結束后轉康復科治療。

采取多學科協作分期救治。第一期：損害控制外科處理最危及生命的損傷。11例患者均行胸腔閉式引流術，急診手術9例，第2天手術2例。急診行出血源控制性剖腹手術3例，急診行肋骨骨折內固定手術1例；上肢骨折行石膏或夾板外固定，下肢骨折行骨牽引術，開放性損傷急診行清創縫合術。第二期：補充血容量，糾正血流動力學不穩定，明確診斷。所有患者均進行了液體復蘇、吸氧。第三期：ICU內進行呼吸功能、血流動力學及重要器官功能的監測和調控；輸血及維持水、電解質和酸堿平衡。共有7例患者應用呼吸機治療，其中4例因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或手術中脫管困難應用呼吸機輔助呼吸，3例急診剖腹手術患者帶氣管插管入ICU，脫機時間3h～16d。呼吸功能恢復、生理系統穩定3～17d,平均10d。3例因胸腔閉式引流管退出胸腔或堵塞行再次放置閉式引流。第四期：依據傷情制定確定性手術，對移位不明顯的肋骨骨折、骨盆骨折、肩胛骨骨折、鎖骨骨折采取非手術治療，明顯移位骨折行內固定術。依據ISS評分個體化一期或分期手術治療連枷胸、脊柱骨折及其他部位骨折(表2)。確定性手術共10例，二次完成最終手術5例，三次完成最終手術5例。第1次到第2次手術時間平均為8d，第2次到第3次手術時間為7～22d，平均15d。第五期：第2次、3次手術后再次入ICU進行監測、調控及治療，幫助患者順利度過手術創傷造成的二次打擊。

表2 患者治療方法

結 果

本組死亡1例，病死率9%(1/11)，患者45歲，L1椎體骨折、右胸8～10肋骨骨折伴血胸，肝碎裂、腸系膜動脈破裂出血、骨盆骨折，入院時即出現血流動力學不穩定，經積極抗休克、輸血后急診剖腹探查行肝大部分切除、腸管部分切除術+右肋骨骨折內固定、胸腔閉式引流術，術中輸血11 500mL，術中出現凝血功能障礙、低體溫及血流動力學不穩定，持續用去甲腎上腺素維持血壓，術后帶氣管插管直接入ICU救治，3h后死亡。10例患者隨訪24～75個月，平均49.5個月。5例發生并發癥，發生率為50%(5/10)。肺部感染、肺不張1例，經抗感染后治愈；肱骨骨折不愈合1例，更換髓內釘植骨后愈合；開放性小腿傷口拆線后裂開、附睪炎1例，經抗感染、傷口換藥、清創后治愈；1例發生脊柱術口感染、尿路感染，傷口清創換藥、抗感染治療后治愈，2年后固定棒斷裂，脊柱輕度側彎，行翻修手術，術后神經功能有所丟失，康復鍛煉1年后恢復到翻修前水平；髖關節功能輕度障礙、肺部感染1例，抗感染治療后肺部感染治愈，所有患者均未發生嚴重并發癥。末次隨訪時，全部患者呼吸功能良好；共7例脊髓損傷患者，Frankel脊髓損傷分級A級2例，無恢復；B級1例，恢復到D級；C級1例，恢復到D級；D級3例，恢復到E級。

討 論

1 救治流程

為了提高多發傷患者的救治水平，降低病死率，Frink等[1]認為嚴重創傷患者的處理應該按A-B-C-D-E計劃執行，具體過程是:A-Airway:開放氣道，固定頸椎；B-Breathing:確保足夠的氣體交換；C-Circulation:確保軟組織足夠的血流灌注；D-Disability:確定神經功能障礙、中毒等；E-Environment:保暖脫衣進行全身體格檢查，處理不危及生命的損傷。胡波等[2]認為按照ICU收治多發傷的實際過程來構成主軸，分為初始ABC評估及處理、篩查處理最危及生命傷情和系統排查傷情三個階段，明確每個階段必須完成的處理事項和時間節點，以達到規范多發傷急性期傷情處理順序和復蘇方法，降低病死率和致殘率的目的。此外，多發傷早期死亡原因是失血性休克及呼吸窘迫綜合征[3-4]。早期液體復蘇抗休克治療可降低嚴重創傷患者的病死率。Duan等[5]對9項研究共1 384例失血性休克的患者進行Meta分析，比較限制液體復蘇與常規復蘇的病死率，前者病死率為19.4%(131/675),后者病死率為29.3%(208/709)，結果表明限制液體蘇復可降低失血性休克患者病死率。然而，對于嚴重胸部創傷合并多發傷患者，最具挑戰性的是絕大多數患者需要進行院前插管、心肺復蘇、胸腔閉式引流及急診手術[6]。

2 處理最危及生命的損傷

脊柱骨折合并胸部創傷的患者常伴隨其他部位損傷，多發傷患者最初治療的首要目的是讓患者存活并有正常的感知功能。第一個優先要做的是復蘇，確保所有生命器官都有充足的血液灌注和供氧。非手術治療通常能做到這一點，例如按照高級創傷生命支持(ATLS)方案進行插管、通氣和恢復容量[7]。如果此措施無效，必須馬上做搶救生命的手術，包括：(1)體腔減壓(張力性氣胸，急性心臟壓塞，硬膜外血腫)；(2)出血源控制性手術控制大量出血(嚴重的胸腔積血或腹腔積血，骨盆擠壓，整個肢體離斷)。如果有使最終手術不能急診做的特殊情況，就適用損害控制的概念[8]?？刂瞥鲅臀廴?、沖洗、包扎、暫時關閉創口或腹腔，臨時固定以及ICU穩定生理系統，擇期再進行最終手術。

3 ICU救治

創傷引起的疼痛、出血、污染、缺血再灌注損傷或合并的其他損傷激發全身的炎癥或全身炎性反應綜合征(SIRS)。SIRS要求有血流動力學的高動力狀態并提高氧利用度。這個流動相增加代謝負荷，有明顯的肌肉消耗、負氮平衡和蛋白質分解加快。這個代謝增進狀態伴有中心體溫增高和熱平衡失調。如果在嚴重創傷條件下，治療質量又做不到充足、及時的復蘇，高能量消耗將導致“燒盡”，最終將導致多器官功能衰竭(MODS)嚴重并發癥。另外，多發傷患者死亡時間有三個高峰，第一個高峰為傷后60min內，被稱為立即死亡，占所有死亡患者45%,主要死亡原因是嚴重的中樞神經系統或心血管系統損傷；第二個高峰為傷后1～4h內，被稱為早期死亡，占所有死亡患者34%,主要死亡原因仍是心血管和神經損傷；第三個高峰為傷后>1周，被稱為晚期死亡，占所有死亡患者20%,大多數患者死于膿毒癥或MODS[9]。在死亡第一、二個高峰行確定性手術勢必成為第二次打擊，對機體造成級聯放大的再傷害，更易引發ARDS/MODS等嚴重并發癥。為幫助患者度過死亡高峰期，早期損害控制外科處理及ICU救治顯然是明智選擇，因為ICU集中醫院優勢資源對患者進行24h動態監測及量化管理，能達到“缺什么，補什么”、“缺多少、補多少”對各個器官功能進行支持。術后再次入ICU調控有利于應對手術創傷的并發癥，有利于全身各器官的監測與調控，有行于患者更快恢復。

4 確定性手術時機

手術時機取決于全身和局部的伴隨損傷恢復情況。臨床醫生怎樣把握疾病的關鍵點至關重要。一旦生理系統穩定，就應開始延遲的一期手術。王庚壯等[10]認為嚴重多發傷患者多可見凝血功能障礙、代謝性酸中毒、低體溫癥的致死三聯征。此時給予Ⅰ期確定性手術治療, 有可能對患者已經受創的生理系統形成進一步損傷,導致機體內部環境功能的紊亂。因此即便能夠完成手術治療，患者也可能因術后ARDS及MODS而死亡。對于脊柱骨折合并嚴重胸部創傷伴隨其他部位損傷的患者，應采用損害控制理論，一期應優先處理引起殘疾的創傷和阻礙后續手術的損傷(包括脊柱骨折伴脊髓不完全損傷、連枷胸)。先仰臥位行胸廓重建、胸腔閉式引流術，長骨干骨折行暫時復位和固定。這樣有利于更換體位，既能防止骨折移位使損傷加重，又能防止俯臥位脊柱手術時胸部受壓導致胸部創傷加重，確保充足的氧供，為脊柱手術創造條件。長骨干骨折最終固定需要等待患者渡過手術創傷造成的二次打擊，只要條件允許，盡可能早地做限期的最終接骨手術(髓內釘或接骨板固定)。本組患者依據損害控制外科理論分期治療脊柱骨折合并嚴重胸部創傷，降低了病死率及致殘率，值得推廣。

總之，脊柱骨折合并嚴重胸部創傷的患者，救治時首先應搶救生命，其次是處理最危及生命的創傷，再次是處理引起殘疾的損傷，最后做限期的最終接骨手術。