輕型顱腦創(chuàng)傷后腦損傷早期精準診斷

蔣宇鋼,郭俊雄

輕型顱腦創(chuàng)傷約占創(chuàng)傷性腦損傷的90%[1-3]，輕型顱腦創(chuàng)傷患者的病死率、致殘率相對較低。因為輕型顱腦創(chuàng)傷早期的臨床癥狀和神經系統(tǒng)體征輕微，輕型顱腦創(chuàng)傷的危害常被低估，導致漏診率高，15%～30%的輕型顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后綜合征[4]，導致輕型顱腦創(chuàng)傷的長期影響逐漸增加，而顱腦創(chuàng)傷后綜合征的發(fā)病率及其預后不良的比率呈逐漸增長的趨勢，已然成為一個嚴重的社會公共衛(wèi)生問題[2]。

輕型顱腦創(chuàng)傷是指GCS評分13～15分，意識障礙時間一般<20min，沒有局灶性神經系統(tǒng)體征，創(chuàng)傷后逆行遺忘時間<24h，神經系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變，一般影像學檢查如頭部CT無明顯異常的腦實質損害表現(xiàn)或僅輕微損害[5]。

輕型顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)主要分為兩方面：一方面是短暫的不同程度的神經功能缺失(neurological deficits，ND)。在神經系統(tǒng)的專科檢查中，通過簡單的評估以及觀察患者的表達能力和思維能力，可發(fā)現(xiàn)部分患者認知功能、語言功能或邏輯思維功能有不同程度損害[3，6]；需結合患者的腦創(chuàng)傷史、既往病史，找到顱腦創(chuàng)傷損害患者認知、語言、邏輯思維等功能損害的有力依據，才能確定為輕度顱腦創(chuàng)傷的表現(xiàn)；可通過韋氏智力測驗等相關智力量表測驗來評估患者認知、語言、思維等方面的問題。另一方面是表現(xiàn)為腦創(chuàng)傷后或腦震蕩后綜合征(persistent concussive syndroms，PCS)，患者自訴頭痛、頭暈、記憶力減退、聽力下降、失眠、精力不集中、心悸、恐懼、多夢、怕噪等[3,7]。但是與這些癥狀相關的病種非常多，不能簡單地認為這些癥狀就是輕度顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)。除了有腦創(chuàng)傷史外，還需要通過影像學找到引起這些臨床表現(xiàn)的責任腦功能區(qū)，進一步確定這些臨床表現(xiàn)與輕型顱腦創(chuàng)傷的相關性。輕型顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)不是單一的癥狀，大部分是多種癥狀，這樣給患者帶來的痛苦會更大。國內外許多研究報道應用磁敏感加權成像和擴散張量成像等新技術研究輕型顱腦創(chuàng)傷，可以為輕型顱腦創(chuàng)傷后腦損傷的診斷提供有力依據，有助于早期診斷輕型顱腦創(chuàng)傷后腦組織損害，從而降低了漏診率，能夠早期、合理地干預顱腦創(chuàng)傷后綜合征。

隨著影像診斷的發(fā)展，可以應用MRI診斷頭部CT檢查未見明顯異常的腦實質損害表現(xiàn)，尤其是那些經護腦、改善循環(huán)等對癥治療后癥狀仍無明顯改善的輕型顱腦創(chuàng)傷患者。輕型顱腦創(chuàng)傷導致的腦損害，與顱腦創(chuàng)傷后的一系列后遺癥，如頭痛、失眠、記憶力減退、聽力下降、耳鳴等常見癥狀有關[8-9]。筆者近1年來收集了20例輕中型顱腦創(chuàng)傷患者的資料，患者主訴頭痛、失眠、記憶力下降，進一步完善頭部MRI檢查后可發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷的影像學表現(xiàn)，筆者擬進一步研究和收集更多的病例，并總結分析后再報道。隨著MRI新技術不斷出現(xiàn)，國內外廣泛應用MRI新技術診斷輕型顱腦創(chuàng)傷后腦組織變化，如擴散成像技術、磁敏感加權成像、灌注加權成像等應用于分析腦微結構和功能變化，不斷提高對輕型顱腦創(chuàng)傷的認識。

擴散成像技術是一種通過測量描述水擴散的各向異性(fractional anisotropy,FA)的標量值來評估腦組織完整性的技術。該技術主要用于診斷輕型顱腦創(chuàng)傷后腦組織急性缺血性改變。擴散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技術的發(fā)展使得能夠通過測量分數各FA或平均擴散系數(mean diffusivity,MD)來實現(xiàn)對腦組織的定量分析，并增強了對輕型顱腦創(chuàng)傷病理生理改變的認識。Dean等[8]研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷患者前額葉灰質減少，放射冠前及內囊FA值較低，而顱腦創(chuàng)傷后綜合征的嚴重程度與胼胝體頂葉灰質減少、FA值降低有關。D’souza等[9]研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷患者胼胝體、穹隆、雙側鉤束和雙側丘腦上FA和MD指標與腦震蕩后癥狀的嚴重程度之間顯著相關，可以使其輻射區(qū)FA值顯著降低，而左側鉤束、下縱束和左側丘腦后輻射區(qū)MD值顯著增高，是顱腦創(chuàng)傷后綜合征預后的有效預測指標。擴散成像技術能無創(chuàng)性地研究腦白質細微結構的改變,有利于了解腦白質結構和功能間的聯(lián)系，為腦損傷的診斷提供客觀的生物標志物,對腦損傷的診治具有重要的意義和價值。

磁敏感加權成像以T2加權梯度回波序列作為序列基礎，根據不同組織間的磁敏感性差異提供圖像對比增強，可同時獲得磁距圖像(magnitude image)和相位圖像(phase image)。磁敏感加權成像能夠增強不同組織間的對比度，較常規(guī)MRI更清晰地描繪病灶邊界，且顯示的病灶更多、范圍更廣,可為診斷輕型顱腦創(chuàng)傷提供更加直觀的影像學信息。腦內微出血灶變化對腦創(chuàng)傷后認知功能的影響是近年研究熱點。Huang等[10]研究報道輕型顱腦創(chuàng)傷相關微出血存在短期記憶功能的神經心理缺陷，提示微出血可能是輕型顱腦創(chuàng)傷的嚴重生物標志物，而磁敏感加權成像能檢測出微出血。Nisenbaum等[11]研究報道顱腦創(chuàng)傷后鐵沉積可通過氧化應激反應等導致神經元及軸突損傷，提出微出血后造成的鐵沉積可能通過神經元、白質纖維破壞導致認知障礙。Lu等[12]研究發(fā)現(xiàn)慢性輕型顱腦創(chuàng)傷患者可能有異常高的鐵積累，其簡易精神狀態(tài)檢查評分與右側黑質角弧度呈負相關，提示磁敏感加權成像在評估這些患者的認知障礙中發(fā)揮作用。磁敏感加權成像能夠通過顯像腦組織微出血來診斷輕型顱腦創(chuàng)傷，為輕型顱腦創(chuàng)傷引起的抑郁癥、精神心理障礙提供了病理改變證據，是診斷輕型顱腦創(chuàng)傷的重要技術。磁敏感加權成像在顱腦創(chuàng)傷后綜合征患者中應用，可以為患者的早期診斷和治療提供重要依據。

灌注加權成像是經靜脈注有機水溶性碘對比劑后，在固定的層面行連續(xù)掃描，得到多幀圖像，通過不同時間影像密度的變化，繪制出每個像素的時間——密度曲線，而計算出對比劑到達病變的峰值時間、平均通過時間、局部腦血容量和局部腦血流量等參數，再經假彩色編碼處理可得出四個參數圖[13]。其主要參數為腦血流量(cerebral blood flow,CBF)，分析這些參數與參數圖可了解顱內毛細血管血流動力學，即血流灌注狀態(tài)。通過腦血流量值的變化可分析輕型顱腦創(chuàng)傷患者腦微循環(huán)改變情況，進一步發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷造成的腦損害。Lin等[14]研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷患者與正常人相比，雙側額葉和左枕葉皮質區(qū)CBF明顯減少，而且腦震蕩后的癥狀與低灌注區(qū)CBF之間存在相關性，腦血流動力學的變化可能在這些癥狀的病理生理學中起作用。Ge等[15]研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷患者可能發(fā)生血流動力學障礙，而丘腦區(qū)域血流動力學障礙更顯著，其與神經認知功能障礙有關。灌注加權成像技術讓醫(yī)者可以通過腦血流量來評估輕型顱腦創(chuàng)傷的情況，是一種診斷輕型顱腦創(chuàng)傷的重要功能成像技術。

通過這些高級影像技術，可以發(fā)現(xiàn)頭部CT無明顯異常腦組織損傷，而高級頭部MRI可發(fā)現(xiàn)腦損傷表現(xiàn)。1例患者因交通事故致顱腦創(chuàng)傷，行頭部CT(圖1)未發(fā)現(xiàn)明顯的腦組織損傷表現(xiàn)，進一步完善磁共振彌散加權成像(DWI，圖2)發(fā)現(xiàn)左顳葉腦挫裂傷表現(xiàn)，患者后來表現(xiàn)為頭暈、怕噪等癥狀，經過及時的藥物治療及心理干預后癥狀逐漸緩解。

圖1 CT未見明顯腦組織損傷 圖2 DWI示左顳葉腦挫裂傷

隨著MRI等影像診斷技術的不斷發(fā)展，對輕型顱腦創(chuàng)傷病理生理改變的認識有了新的提高，使輕型顱腦創(chuàng)傷的早期診斷得到了有力的技術支持。如果能早期發(fā)現(xiàn)輕型顱腦創(chuàng)傷造成的腦損害，就可以盡早地對輕型顱腦創(chuàng)傷患者進行合理的干預。診斷為輕型顱腦創(chuàng)傷的患者，若出現(xiàn)頭痛、頭暈、記憶力減退、聽力下降、失眠、精力不集中、心悸、恐懼、多夢、怕噪等癥狀，則提示需要對其進行相關的干預，如心理康復、精神行為治療、藥物治療等。吳海霞等[16]研究報道在輕型顱腦創(chuàng)傷綜合征的治療早期選擇有效對癥藥物如尼莫地平以及燈盞細辛等，對改善腦震蕩后綜合征以及抑制顱腦創(chuàng)傷后綜合征的發(fā)生有重要作用。游恒星等[17]研究報道輕型顱腦創(chuàng)傷后早期應用擴血管藥物治療，可促進腦震蕩癥狀及時康復，減少顱腦創(chuàng)傷后綜合征的發(fā)生。筆者認為輕型顱腦創(chuàng)傷的患者需要嚴密的隨訪，頭部CT檢查陰性的患者應早期復查頭部MRI[18]，有助于了解輕型顱腦創(chuàng)傷后腦組織損傷的情況，為及時干預顱腦創(chuàng)傷后綜合征患者的病情提供有力的依據。

輕型顱腦創(chuàng)傷后腦損傷的早期診斷，可以早期干預患者顱腦創(chuàng)傷后綜合征的病情，再經過心理科、精神科及神經科多學科的綜合治療后，可以減輕顱腦創(chuàng)傷后綜合征的癥狀，并逐漸改善患者的生活質量，從而提高輕型顱腦創(chuàng)傷患者的診治療效。