重癥肺炎機械通氣患者鎮靜護理應用效果分析

劉毓英，史華穎

(1.陜西省西安市長安醫院呼吸內科 710018；2.陜西省咸陽市中心醫院呼吸內科 712000)

機械通氣是重癥肺炎一種常用的治療手段，能改善患者呼吸功能。多數機械通氣重癥肺炎患者病情危重，且處于昏迷狀態，但仍存在對外界的意識、記憶和感知。而且，重癥肺炎機械通氣治療過程中，極易受經口置管、吸痰、呼吸機噪音、燈光等因素的影響，導致患者出現一系列生理及心理應激反應[1-2]。有研究發現，多數機械通氣重癥患者清醒后表示存在過相關不適經歷，并表現出耗氧增加、心率加快等癥狀[3-4]。所以需要臨床上采取積極措施，加強重癥肺炎機械通氣患者鎮靜鎮痛干預，以減輕應激反應，提升治療安全性。近年來，隨著臨床上對機械通氣患者鎮靜研究的不斷深入，人們開始越來越多地關注鎮靜護理在鎮痛干預中的作用。但國內臨床上針對機械通氣重癥肺炎患者麻醉護理的研究仍較少，且未形成規范評估標準[5]。本研究旨在探討機械通氣重癥肺炎患者實施鎮靜護理的效果，以實施常規基礎護理的55例重癥肺炎機械通氣患者與實施鎮靜護理的55例重癥肺炎機械通氣患者作為研究對象進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年西安市長安醫院行常規基礎護理期間的重癥肺炎機械通氣患者55例作為對照組，其中男35例，女20例；年齡36～78歲，平均(59.65±4.21)歲；急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)為(20.12±4.21)分。另選取2017年該院行護理為主導鎮靜方案期間的重癥肺炎機械通氣患者55例作為研究組，其中男33例，女22例；年齡35～77歲，平均(59.62±4.19)歲；APACHEⅡ評分為(20.14±4.17)分。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經該院倫理委員會批準。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)符合《內科學》[6]中重癥肺炎診斷標準，即至少符合以下任意一項：發病48 h內病變擴大>50%；需實施呼吸機輔助通氣；尿量減少，每日尿量<400 mL，或非慢性腎衰竭時血清肌酐水平>177 mmol/L。(2)預計機械通氣時間>24 h。(3)患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)合并自身免疫性疾病；(2)合并嚴重心、肝、腎臟器疾病；(3)合并血液系統疾病、惡性腫瘤；(4)妊娠及哺乳期婦女。

1.3方法 兩組患者均實施機械通氣，以0.50 μg·kg-1·h-1負荷量右美托咪定(生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20110085)鎮靜鎮痛，隨后以0.25 μg·kg-1·h-1靜脈持續泵入，并及時調整藥物劑量。對照組在此基礎上實施基礎護理，包括密切觀察生命體征、抬高床頭、機械通氣相關并發癥早期觀察和預防等。研究組在對照組的基礎上實施以護理為主導的鎮靜模式，內容包括：(1)成立鎮靜護理小組，成立專業機械通氣重癥肺炎鎮靜護理小組，護士長擔任小組組長，小組成員包括臨床醫生、麻醉醫生、責任護士等。小組成員按照患者具體情況，結合科室護理特點及以往臨床實踐，為其制訂個體化護理方案。(2)完善鎮靜評估，定時組織小組成員進行鎮靜評估培訓，使其熟練掌握Ramsay鎮靜評分量表使用方法，正確評估鎮靜深度，并根據鎮靜目標調整藥物劑量與速度；鎮靜評估每日白天每隔30 min或1 h進行1次；夜間每隔3 h進行1次。確保鎮靜評分維持在3～4分。(3)每日喚醒，每日上午9:00為患者提供喚醒服務，該時間段內停用或減少鎮靜藥物，確保其處于清醒狀態，以便喚醒；喚醒后，指導患者完成簡單的指令動作，進行自主呼吸試驗，按照試驗結果判斷是否拔管或脫機。針對仍不能脫機者，及時調整麻醉藥物劑量，確保鎮靜評分維持在3～4分。(4)心理護理，患者清醒時，及時與之進行交流溝通，詢問是否出現不適感，并積極處理；針對消極、悲觀、依從性較差者，耐心勸導、真誠安慰，充分尊重、理解、支持患者，以減輕其心理應激反應，減少因不良情緒引發的掙扎、哭鬧等現象，降低非計劃性拔管等不良事件的發生風險。(5)適當約束，針對不合作、依從性差的患者，可采取適當肢體約束，并向患者及家屬介紹肢體約束的目的、重要性等，做好交流溝通，避免出現醫療糾紛。(6)譫妄監測與處理，以譫妄評估診斷表(CAM-ICU)及鎮靜量表監測譫妄病情。針對CAM-ICU顯示陰性者，每隔8 h監測1次；針對CAM-ICU陽性者，及時分析譫妄類型及原因，密切監測心電圖變化，并采取積極措施進行處理。(7)早期運動和鍛煉，運動過程中密切監測生命體征，根據患者病情、意識、肌力等選擇恰當的運動方式。機械通氣期間不管意識清醒與否，護理人員均應每隔2 h協助患者翻身，進行關節被動屈曲、伸展等鍛煉，每次20 min，3次/天；每日喚醒期間，針對指令完成相關動作者，指導其進行關節主動鍛煉，維持坐姿每次20 min，3次/天；肌力>3級時逐漸增加主動運動范圍。(8)質量控制，小組組長每日督查護理工作實施情況，嚴密監督鎮靜治療及護理過程，及時發現鎮靜護理中存在的問題，并監督糾正，形成良性循環。兩組患者均持續干預2周。

1.4觀察指標和評定標準 (1)以Ramsay鎮靜評分評估兩組患者機械通氣期間鎮靜效果，分值為1～6分，躁動不安為1分；安靜狀態，可聽從指令為2分；嗜睡，可聽從指令為3分；嗜睡，可喚醒后為4分；嗜睡，喚醒后反應較為遲鈍為5分；深睡狀態，喚醒后無反應為6分。最佳為3～4分[7]。(2)觀察兩組患者干預前、干預第3天、干預第5天、干預第1周、干預第2周疼痛程度，采用數字評分法(NRS)評估，由輕到重以0～10分表示[8]。(3)觀察兩組患者預后變化，包括氣促緩解時間、咳嗽消失時間、哮鳴音消失時間、機械通氣時間、重癥監護病房(ICU)住院時間。(4)觀察兩組患者干預期間不良事件發生情況，如意外拔管、譫妄、死亡等。

2 結 果

2.1兩組患者Ramsay鎮靜評分比較 研究組患者Ramsay鎮靜評分為(3.28±0.24)分，低于對照組的(5.02±0.40)分，差異有統計學意義(t=27.663，P=0.000)。

表1 兩組患者疼痛評分比較分)

表2 兩組患者預后情況比較

2.2兩組患者疼痛評分比較 見表1。干預前兩組患者疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預第3天、第5天、第1周、第2周研究組患者疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者預后情況比較 見表2。研究組患者氣促緩解時間、咳嗽消失時間、哮鳴音消失時間、機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4兩組患者干預期間不良事件發生情況比較 見表3。干預2周內，研究組患者譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組患者病死率、意外拔管率差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者干預期間不良事件發生情況比較[n(%)]

3 討 論

重癥肺炎是一種常見的ICU危急重癥，臨床上多采用機械通氣進行治療，能獲得較好的臨床效果。在重癥肺炎機械通氣治療過程中，合理的鎮靜、鎮痛方案發揮著重要作用，能減輕患者應激反應，降低焦慮、煩躁、譫妄等不良事件發生風險，提升治療安全性[9-10]。右美托咪定是一種常用的鎮靜藥物，屬于α2受體激動劑，具有高選擇性，其在重癥肺炎機械通氣中的應用能發揮較好的鎮靜、鎮痛效果。但重癥肺炎機械通氣患者單純應用鎮靜藥物期間，仍需加強鎮靜及疼痛護理，以強化鎮靜、鎮痛效果，改善預后。當前，國內醫院仍缺乏對ICU重癥患者機械通氣期間鎮靜護理的研究和實踐。雖然一些三甲醫院在ICU重癥患者機械通氣中實施鎮靜評估、泵速調整等干預，但仍未形成統一、規范、標準的護理方案，且護理人員缺乏鎮靜護理培訓，不明確鎮靜護理操作規程及臨床意義，導致應用效果不理想[11-12]。特別是在重癥肺炎機械通氣患者中，仍未尋找到有效的鎮靜護理干預模式，且缺乏評估標準。

本研究中研究組患者實施鎮靜護理，并以實施基礎護理的患者作為對照，所用鎮靜護理方案重視加強鎮靜評估。Ramsay鎮靜評分量表是常見鎮靜程度評估工具，有利于指導鎮靜藥物初始劑量選擇及治療過程中藥物劑量、速度調整，在提升麻醉效果及安全性中有重要臨床意義[13]。本研究以Ramsay鎮靜評分量表進行鎮靜評估，制訂鎮靜護理流程，設定鎮靜目標，能降低呼吸機相關性肺炎等不良事件發生風險。每日喚醒是在預防長期大劑量使用鎮痛、鎮靜藥物引發藥物依賴及戒斷癥狀的基礎上形成的，能避免因藥物蓄積導致的蘇醒時間延長，防止出現鎮靜、鎮痛過度現象[14]。并且每日喚醒還能提升鎮靜、鎮痛的安全性，便于實施自主呼吸試驗，減少機械通氣時間及ICU住院時間。適當的肢體約束、心理護理能提升鎮靜、鎮痛安全性，減少非計劃性拔管等并發癥發生。加強譫妄監測，及時鑒別診斷譫妄類型，分析原因，進行對癥處理，有利于提升護理安全性。適當的早期運動和鍛煉能預防肌無力、譫妄等并發癥，可縮短機械通氣時間，減少醫療費用。

本研究干預后，研究組患者Ramsay鎮靜評分為(3.28±0.24)分，控制在3～4分內，明顯低于對照組的(5.02±0.40)分。并且研究組患者干預第3天、第5天、第1周、第2周疼痛評分均低于對照組。由此提示重癥肺炎機械通氣患者治療中應用鎮靜護理，能獲得更好的鎮靜、鎮痛效果。此外，本研究還調查分析了兩組患者預后相關指標，結果顯示，研究組患者癥狀改善時間、機械通氣時間、ICU住院時間均較對照組短。本文認為，這可能是因為重癥肺炎機械通氣治療過程中輔以鎮靜護理，能獲得更好的鎮靜效果，緩解疼痛，消除患者不適感，使其更好地配合臨床治療，改善依從性，從而縮短療程，改善預后。研究組1例患者出現譫妄，3例死亡，對照組8例患者出現譫妄，5例死亡。研究組患者譫妄發生率低于對照組，考慮與鎮靜護理能獲得更好的鎮靜、鎮痛效果有關，可減少相關不良事件發生，應用價值較高。

綜上所述，重癥肺炎機械通氣實施鎮靜護理的效果更理想，能獲得較好的鎮靜、鎮痛效果，改善患者預后，降低不良事件發生率，值得臨床推廣應用。