中樞神經系統淋巴瘤患者中心靜脈導管發生堵管的危險因素及干預措施

周來鳳，花艷紅，王海燕

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院消化血液科，北京 100050)

近20年來，中樞神經系統淋巴瘤(CNSL)的發病率明顯升高，其主要臨床表現為頭痛、顱神經麻痹、脊髓壓迫及精神癥狀等。CNSL分為原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)和繼發性中樞神經系統淋巴瘤(SCNSL)兩類[1]。SCNSL為難治性淋巴瘤，侵犯中樞神經系統或淋巴瘤復發，患者預后極差，中位生存期僅為1～4個月。PCNSL發生于腦、脊髓、腦膜及眼等，屬于B淋巴細胞來源的非霍奇金淋巴瘤，侵襲性較低，目前治療采用全身化療、鞘內化療及全腦放療結合的綜合治療方案，原則上大劑量甲氨蝶呤化療是PCNSL的基礎方案[2]。目前，經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)在化療患者中應用廣泛，PICC能有效避免反復穿刺及藥物外滲給患者造成的痛苦，但腫瘤患者常存在高凝狀態，長期置管明顯升高堵管的發生風險，若不及時處理則需要拔管[3]。本研究對既往收治的98例PCNSL患者的臨床資料進行回顧性分析，探討堵管發生的危險因素及干預措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年10月至2017年10月本院收治的98例PCNSL患者作為研究對象，其中男52例，女46例，年齡23～71歲，中位年齡55歲。納入標準：(1)所有患者均經過病理活檢確診，胸部、腹部、盆腔及骨髓掃描未見其他部位腫瘤；(2)既往無腫瘤病史、自身免疫系統疾病、器官移植、重大外傷及手術等；(3)病歷資料完整；(4)患者及家屬均自愿參與本研究，本研究經本院倫理委員會審批，符合倫理學原則。

1.2方法

1.2.1治療方法 98例患者中81例經手術完全切除腫瘤，17例進行活檢。所有患者后續均進行大劑量(3 g/m2)甲氨蝶呤單藥化療或聯合化療，必要時聯合立普妥單抗治療。還可進行全腦放射治療(劑量40～50 Gy)。

1.2.2護理措施 PICC置管：所有患者應用美國巴德公司生產的4FR三向瓣膜式PICC，征得患者及家屬同意后置管。首選貴要靜脈，消毒后穿刺置管，嚴格遵守無菌操作原則。PICC護理：置管成功后用生理鹽水沖洗管道后連接無針接頭，采用透明無菌敷料固定，20 U/mL肝素封管。胸片檢查確定導管位置無誤后使用。貼膜卷邊和穿刺處周圍潮濕時均應更換貼膜，輸液后及時更換液體并進行導管沖洗，長時間不輸入液體的患者應1周進行1次管道沖洗，輸注過程中嚴密注意液體流速。

1.2.3臨床資料收集 將出現堵管的27例患者作為觀察組，未出現堵管的71例患者作為對照組，比較兩組患者的臨床資料。(1)收集患者的病例資料包括性別、年齡、發病部位、單發/多發、病理學資料等，根據Hans等分型原則將彌漫性大B細胞淋巴瘤分為生發中心型(GC型)及非GC型(non-GC型);(2)比較兩組患者治療方案，包括是否手術切除、單藥化療或聯合化療、是否接受放療;(3)比較兩組患者PICC置管及護理因素，包括一次置管成功率、置管位置、置管長度、置管時間、平均液體滴速、患肢是否出現異常(包括過度負重、用力活動及受壓等情況)、導管是否出現異常(包括導管打折、受壓及脫落等)、是否應用過高黏性液體(如血液制品、脂肪乳、氨基酸等)。

1.3統計學處理 采用SPSS21.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗， PICC堵管的相關因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者病例資料比較 見表1。98例患者中，27例(27.55%)出現堵管，其中26例行再通成功，1例再通失敗后拔管。兩組患者性別、發病部位、病灶數目及分型差異均無統計學意義(P>0.05)，年齡差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者治療方式比較 見表2。兩組患者是否進行手術切除及放療差異無統計學意義(P>0.05)，患者化療方案差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者病例資料比較(n/n)

表2 兩組患者治療方式比較(n/n)

2.3兩組患者置管及護理比較 見表3。兩組患者一次置管成功率、置管位置及液體滴速差異無統計學意義(P>0.05)；而置管長度、置管時間、患肢異常、導管異常及高黏液體使用差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者置管及護理比較(n/n)

2.4堵管危險因素分析 見表4。根據表1、2、3篩選年齡、單藥化療/聯合化療、置管長度、置管時間、患肢異常、導管異常及高黏液體使用進行堵管因素的Logistic回歸分析顯示，置管長度≥45 cm、置管時間≥60 d、患肢異常及高黏液體使用與堵管的發生相關(P<0.05)，年齡、聯合化療及導管異常與堵管發生無相關性(P>0.05)。

表4 PICC堵管因素分析

3 討 論

全身化療是PCNSL治療的基礎，PICC的使用能有效避免反復穿刺的痛苦，且藥物能直接通過中心靜脈進入全身，有助于療效發揮。但PICC使用過程中的各種并發癥均能導致導管留置失敗，其中堵管的發生率可超過20%[4]。患者病情及日常護理相關的多種因素導致的PICC堵管甚至再通失敗及拔管等增加了患者的痛苦及經濟負擔。本研究對PCNSL患者PICC后堵管的危險因素進行分析，并探討其干預措施。

本研究中27例(27.55%)患者出現堵管，26例患者再通成功，僅1例拔管。對患者的臨床資料進行比較，不同患者性別、腫瘤部位、病灶數目及分型差異均無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組患者年齡增加，高齡患者合并基礎疾病較多，血管條件較差，但Logistic回歸分析顯示，年齡與堵管發生無明顯相關性。觀察組聯合化療的患者更多，但聯合化療與堵管的發生無明顯相關性。既往研究發現，非配伍藥物的使用容易導致堵管，但本研究中所有患者在輸注不同液體后均及時進行沖管，使相關堵管的發生風險降低[5-6]。

PICC置管及護理是相關并發癥的重要因素。本研究中兩組患者一次置管成功率高達95.92%(94/98)，主要選擇患者的貴要靜脈，該靜脈較粗、瓣膜少且位置固定，故并發癥發生率低于其他血管[7]。但本研究中血管穿刺部位與堵管的發生無明顯相關性。置管長度、置管時間、患肢異常與堵管的發生有明顯相關性。

PICC導管留管長度及留置時間與并發癥的發生率呈正相關。隨著留置時間延長，血小板可沉積在血管內的PICC表面和纖維蛋白原的激活，在導管外側形成纖維蛋白鞘，導致堵管[8]。導管過長會影響血流動力學，導致微血栓形成[9]。患肢負重、用力活動及肢體受壓等因素可導致管腔內壓力升高，血液反流，堵管發生的風險升高[10]。因此，對于接受PICC的患者，護理人員應盡早進行健康教育，防止患者及家屬因缺乏必要的自我管理而出現不良事件。肢體活動時導管打折、受壓等原因也可能造成堵管發生率升高，但及時固定及復位有利于降低上述事件的發生率[11]。本研究中導管異常與堵管的發生無明顯相關性。部分腫瘤患者化療期間一般狀況較差，需要補充血液制品、氨基酸及脂肪乳等黏稠性較高的液體，其水溶性較差，即使進行必要的管道沖洗，也可能沉積在管壁上，導致管腔堵塞[12]。

既往研究報道,其他因素與堵管明顯相關，液體流速低于80次/分時應及時檢查導管[13]。本研究中臨床工作人員及時對PICC患者的輸液速度進行檢查，不同患者液體流速均穩定在80次/分以上。

綜上所述，PCNSL患者PICC堵管與多種因素相關，臨床上應給予全面干預。