球囊后凸成形術聯合唑來膦酸治療疼痛性脊柱轉移瘤療效及預后分析*

劉 盾，李 磊，龍星宇，趙 瑛

(重慶市第九人民醫院骨科 400718)

脊柱是骨轉移瘤最常受累的部位，10%～30%的惡性腫瘤患者發生脊柱轉移瘤[1-4]。68%～70%的脊柱轉移瘤發生在胸椎，其次為腰椎(16%～22%)[5]。85%～96%的患者發生背部疼痛，嚴重影響患者生活質量。脊柱轉移瘤是癌癥晚期階段，治療以患者生存質量為中心，提倡以最小的創傷獲取最大的治療效益。以經皮椎體成形術(PVP)為代表的微創技術已廣泛應用于脊柱疾病。PVP最早應用于脊椎骨質疏松壓縮性骨折，該項技術手術創傷小，風險低，時間短，止痛效果快，能預防截癱，不影響術后后續治療。PVP包括單純骨水泥經皮椎體成形術和球囊后凸成形術(PKP)，二者效果均確切，前者骨水泥滲漏和新發骨折風險高，后者并發癥較少，骨水泥注射多，短期鎮痛療效更加明顯，椎體高度及脊柱生理曲度能恢復得更滿意[6]。有研究表明，第3代雙膦酸鹽之唑來膦酸能有效抑制轉移瘤骨質破壞，并改善患者疼痛預后[7]。本研究主要觀察分析PKP聯合唑來膦酸治療脊柱轉移瘤的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2016年1月在本院接受PKP的82例脊柱轉移瘤患者作為研究對象。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)癌癥患者組織學診斷明確；(2)無組織學診斷者，影像學提示脊柱轉移瘤；(3)病變椎體對應后背部疼痛；(4)鎮痛藥物治療疼痛無明顯緩解；(5)因胃部疾病等各種原因無法進行鎮痛藥物治療者。

1.2.2排除標準 (1)目標椎體感染；(2)不能矯正的凝血功能紊亂；(3)脊髓受壓造成進行性神經功能損害；(4)多發脊柱轉移瘤造成的彌散性后背疼痛；(5)骨水泥過敏；(6)病變為成骨性；(7)因精神類疾病無法配合手術者。

1.3方法 PVP穿刺針是直徑為3.5 mm帶芯骨穿針，骨水泥為高黏丙烯酸骨水泥(德國)。所有患者均在局部麻醉下進行手術，取俯臥位，腹部懸空，心電監護，2%利多卡因局部麻醉，C形臂X線透視下定位病變椎體椎弓根投影確定穿刺點，采用經椎弓根入路穿刺，經正側位像證實穿刺針位置在病灶中心。視注入部位與所需擴散的范圍調制骨水泥的稀稠度，骨水泥粉劑與單體按2∶1比例調制后裝入1 mL注射器內，連接套管， 至“出絲期”末期時經工作套管緩慢注入，并監視骨水泥在椎體內的彌散情況，以及患者血壓波動，3 min內注射完畢，拔出套管，縫合。術后 6 h 觀察患者創口及血壓、脈搏、心率、血氧飽和度等生命體征，術后1 d X線片再次評估，患者術后留院觀察2 d。雙膦酸鹽為艾瑞寧注射液(4毫克/支，國藥集團國瑞藥業有限公司)，手術后次日予以唑來膦酸注射液4 mg，用100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后緩慢靜脈滴注，滴注時間為120 min，每4周給藥1次，共12個月。

1.4觀察指標 收集患者年齡、性別、原發腫瘤類型、術前行走狀態、內臟轉移、中醫證型與體力狀態(ECOG)評分及手術節段等臨床數據。于術后1、6及12個月隨訪患者疼痛、功能、脊柱后凸角和椎體高度情況。術后1周隨訪行走狀態和ECOG評分。每個月隨訪1次患者術后生存情況。患者術后生存時間為死亡日期與手術日期的間隔。采用視覺模擬評分(VAS評分)評估患者術前及術后疼痛改善情況。該評分總分10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估患者功能改善情況。ODI分為5級，1級為輕度功能障礙(0%～20%)，2級為中度功能障礙(>20%～40%)，3級為重度功能障礙(>40%～60%)，4級為拄拐或跛行(>60%～80%),5級為不能下床活動(>80%～100%)。脊柱后凸角為通過脊柱X線側位片測量獲得，類似于Cobb角。椎體高度情況為前柱和中柱高度改善情況。所有患者術后6 h后可活動，術后當天或第1天即對相應椎體進行X線片檢查評估。2～3 d后患者可出院或轉科，繼續接受放療和(或)化療。

2 結 果

2.1患者基本信息與生存預后 本研究共納入82例患者，共122個病椎，其中胸椎78個，腰椎44個。98個病椎為雙側手術，24個病椎為單側手術。年齡54～59歲，中位年齡58歲。男性占56.1%(46/82)，女性占43.9%(36/82)。原發腫瘤類型以肺癌最多，占50.0%(41/82)，其次為乳腺癌17.1%(14/82)。36例(43.9%)患者不能行走，術前能行走率為56.1%(46/82)，術后能行走率為69.5%(57/82)，術前術后能行走率差異無統計學意義(P=0.08)。38例(46.3%)患者有內臟轉移。術前ECOG評分，1分者6例，2分22例，3分18例，4分36例；術后ECOG評分，1分者20例，2分20例，3分17例，4分25例，差異有統計學意義(P=0.02)。患者1個月生存率為95.1%，6個月生存率為69.5%，12個月生存率為42.7%。截止隨訪時，12例患者生存。

2.2VAS評分、ODI、脊柱后凸角、前柱椎體高度、中柱椎體高度在術前及術后比較 見表1。患者術后1、6、12個月平均VAS評分比術前降低，術后各時間點VAS評分均明顯低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；患者術后1、6、12個月平均脊柱后凸角比術前降低，術后各時間點平均脊柱后凸角均明顯低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；患者術后1、6、12個月平均前柱椎體高度比術前升高，術后各時間點前柱椎體高度均明顯高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；患者術后1、6、12個月平均中柱椎體高度比術前升高，術后各時間點中柱椎體高度均明顯高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；患者術后1、6、12個月平均ODI比術前降低，術后各時間點ODI均明顯低于術前，差異均有統計學意義(P<0.01)。患者術前、術后VAS評分及ODI變化趨勢見圖1、2。

表1 各項目在術前及術后的比較

注：與術前比較，*P<0.05

圖1 患者術前、術后VAS評分變化

圖2 患者術前、術后ODI變化

2.3PVP治療脊柱轉移瘤骨水泥擴散情況 見圖3。圖3A為術前矢狀面MRI，提示T11和T12椎體高信號影，T11腫物向后方突出壓迫硬膜；圖3B為術前橫截面MRI，提示T11腫物壓迫硬膜囊；圖3C為CT，提示T11明顯骨質破壞；圖3D為術前X線片，提示T11和T12明顯壓縮性骨折；圖3E為術后MRI，提示T11和T12椎體高度明顯恢復，硬膜囊壓迫減輕;圖3F為術后X線片，提示T11和T12椎體高度明顯恢復，骨水泥局限于椎體內，無外滲。

圖3 PVP治療脊柱轉移瘤骨水泥擴散情況

2.4并發癥發生情況 骨水泥滲漏發生于19個病椎(15.6%)，均未發生明顯相關臨床表現。圍術期均未發生肺栓塞、出血、感染及心搏驟停等并發癥。

3 討 論

隨著癌癥診治水平提高，脊柱轉移瘤發病率呈上升趨勢。10%～30%的惡性腫瘤患者發生脊柱轉移瘤[4]。脊柱轉移瘤可導致病理性骨折，降低脊柱穩定性，造成劇烈后背部疼痛，嚴重者導致明顯神經功能障礙。有研究表明，85%～96%的患者發生背部疼痛，50%左右的患者發生難治性疼痛，嚴重影響患者生活質量。脊柱轉移瘤是癌癥晚期階段，但是并不代表晚期護理是脊柱轉移瘤患者唯一的出路[7]。多學科聯合醫療、靶向治療及系統性內科治療背景下，患者對自身生活質量要求很高。脊柱轉移瘤的治療應以患者生存質量為中心，提倡以最小的創傷獲取最大的治療效益。最近，以PVP為代表的微創技術已廣泛應用于脊柱轉移瘤，并取得令人鼓舞的結果。有研究表明，第3代雙膦酸鹽之唑來膦酸能有效抑制轉移瘤骨質破壞，并改善患者疼痛預后[7-8]。PVP聯合唑來膦酸治療有望獲得更為滿意的結果，然而相關報道較少。

PFLUGMACHER等[9]回顧分析了單純PKP治療31例胸腰椎轉移瘤(64個病椎)的療效。術后3 d、3個月、6個月及12個月VAS評分均比術前低，ODI均比術前高，差異均有統計學意義(P<0.05)。13個病椎的前柱椎體高度平均上升1.3 mm，7個病椎的中柱高度平均上升1.6 mm，并能長期得到維持，骨水泥滲漏率為12.5%。本研究中VAS評分和ODI均得到明顯改善，與上述結果相似，前柱和中柱高度增高情況比上述結果更理想。一項2年隨訪的前瞻性研究表明，術后VAS評分和ODI均較術前改善，并且可維持2年，術后脊柱后凸角和椎體高度改善情況在1年后與術前相似[9]。本研究術后1年脊柱后凸角和椎體高度改善有復發趨勢，但是總體尚可，可能與聯合長期唑來膦酸治療有關，也有可能與患者術后接受的放療及系統性腫瘤內科治療等均會對療效產生一定影響有關。第3個月的療效最能體現手術對患者改善的直接作用。

肺栓塞是PVP手術的嚴重并發癥之一[10-11]。KIM等[11]研究發現，23.1%(18/78)的患者會發生肺栓塞，主要發生于遠端至第3肺動脈，并且與骨水泥滲漏至下腔靜脈相關(P=0.03)。椎體內真空裂、雙側入路、C形臂協助下非放射醫生進行手術與肺栓塞發生率升高相關，但差異無統計學意義(P>0.05)。本研究中骨水泥滲漏發生于19個病椎，4例患者骨水泥入血，但均未發生明顯相關的臨床表現。

PVP應嚴格掌握手術適應證和禁忌證。目標椎體感染、不能矯正的凝血功能紊亂、椎體后壁缺失、脊髓受壓造成進行性神經功能損害、脊柱不穩、多發脊柱轉移瘤造成的彌散性后背疼痛、T5以上出現壓縮性骨折及對骨水泥有不良反應是PVP的禁忌證。隨著手術技術的提高，椎體后壁缺失、硬膜外腫瘤壓迫、上胸椎和頸椎壓縮性骨折已成為椎體成形術的相對禁忌證。一項Meta分析表明,PVP/PKP應用于頸椎轉移瘤并發癥發生率為4%，疼痛緩解率達89%，所得結果療效與胸、腰椎相似。目標椎體感染、不能矯正的凝血功能紊亂、脊髓受壓造成進行性神經功能損害、多發脊柱轉移瘤造成的彌散性后背疼痛及藥物過敏仍是PVP的絕對禁忌證。PVP均可運用于溶骨性病變和成骨性病變。WANG等[12]研究報道,PKP對成骨性病變的短期和長期疼痛改善情況均明顯優于溶骨性病變。

本研究表明，PKP聯合唑來膦酸治療脊柱轉移瘤安全有效，能明顯改善患者疼痛和功能預后，阻止脊柱后凸角和椎體高度進展惡化。PVP應嚴格掌握手術適應證和禁忌證，確保以最小的創傷達到最大化效益。