右美托咪定用于全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

楊芳欣,周丹丹

(1.西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院麻醉科，西安 710072;2.西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科,西安 710061)

近年來，隨著國(guó)家二孩政策的開放，高齡產(chǎn)婦增多，產(chǎn)科危重癥患者增加，產(chǎn)科手術(shù)麻醉面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。很多產(chǎn)婦由于妊娠合并疾病或者自身健康狀況存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證，不得不選擇在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，這部分患者術(shù)后相應(yīng)需實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼或者芬太尼是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單一藥物存在鎮(zhèn)痛不全的問題，增大藥物劑量往往又會(huì)出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐等阿片類藥物的不良反應(yīng)。因此，探索一種適合剖宮產(chǎn)術(shù)后理想的鎮(zhèn)痛方案是臨床工作中亟待解決的問題。右美托咪定屬于新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用，本研究將其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果，為臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2018年2月在西北婦女兒童醫(yī)院擇期全身麻醉下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦80例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(A組)和對(duì)照組(B組)，每組各40例，年齡18～45歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2，足月妊娠，擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠合并高血壓、糖尿病，已知胎兒異常，急診手術(shù)，毒、麻及精神藥品成癮史、右美托咪定禁忌者。

1.2.3終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 因任何原因術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療者，因靜脈鎮(zhèn)痛嚴(yán)重并發(fā)癥中途停止使用鎮(zhèn)痛泵者。所有產(chǎn)婦均被充分告知試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1麻醉方法及干預(yù)措施 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁飲、禁食8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)，待手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾后開始靜脈誘導(dǎo)氣管插管。兩組產(chǎn)婦均采用丙泊酚2.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg靜脈誘導(dǎo)。麻醉維持采用七氟醚吸入、瑞芬太尼靜脈滴注，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)不低于術(shù)前的20%，腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，A組產(chǎn)婦給予舒芬太尼100 μg+右美托咪定200 μg+生理鹽水100 mL靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置背景劑量2 mL/h，單次自控鎮(zhèn)痛追加0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。B組產(chǎn)婦給予舒芬太尼100 μg+生理鹽水100 mL靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵設(shè)定與A組相同。產(chǎn)婦在麻醉恢復(fù)室觀察直至轉(zhuǎn)運(yùn)回病房；術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)給予靜脈注射昂丹司瓊8 mg，鎮(zhèn)痛不足時(shí)可口服布洛芬等鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重不良反應(yīng)(如呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜)時(shí)可停止使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3.2觀察指標(biāo) 術(shù)后2、6、12、24、48 h分別對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪，記錄相應(yīng)觀察指標(biāo)。主要觀察指標(biāo)為術(shù)后各時(shí)點(diǎn)視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)，VAS評(píng)分以0～10分表示，0分為無痛，10分為極度難忍的疼痛，4分以下均認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果尚可，無需追加鎮(zhèn)痛藥物，超過4分者口服布洛芬緩釋片改善鎮(zhèn)痛效果；次要觀察指標(biāo)為滿意度評(píng)分，非常滿意4分，滿意3分，一般滿意2分，不滿意1分；各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)，Ramsay評(píng)分不安靜、煩躁1分，安靜合作2分，嗜睡、能聽從指令3分，睡眠狀態(tài)、但可喚醒4分，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍5分，深睡眠狀態(tài)、呼喚不醒6分。同時(shí)記錄術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率；記錄兩組新生兒24、48、72 h神經(jīng)適應(yīng)能力評(píng)分(NACS)，NACS包括適應(yīng)能力、被動(dòng)張力、主動(dòng)張力、原始反射、警覺哭叫及運(yùn)動(dòng)6個(gè)部分，總評(píng)分35～40分為神經(jīng)系統(tǒng)正常新生兒。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 見表1。80例產(chǎn)婦均完成試驗(yàn)，試驗(yàn)過程中無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。A組產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI、手術(shù)時(shí)間及新生兒5 min Apgar評(píng)分與B組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分比較 見表2。兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)后2、6、12、24 h VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分比較分)

2.3兩組惡心嘔吐發(fā)生率及口服鎮(zhèn)痛藥物添加情況及滿意度比較 見表3。A組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率及口服鎮(zhèn)痛藥物添加率均低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組惡心嘔吐、口服鎮(zhèn)痛藥物添加情況及滿意度評(píng)分比較

2.4兩組新生兒NACS比較 見表4。兩組新生兒各時(shí)點(diǎn)新生兒NACS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組新生兒NACS比較分)

3 討 論

疼痛會(huì)加重身體的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)內(nèi)分泌和免疫功能產(chǎn)生不利影響[1]。術(shù)后慢性疼痛可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而影響術(shù)后恢復(fù)，急性術(shù)后疼痛也被認(rèn)為是一個(gè)危險(xiǎn)因素[2]。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施對(duì)手術(shù)患者康復(fù)有積極作用。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，藥效比芬太尼強(qiáng)12倍，成為靜脈自控鎮(zhèn)痛的理想選擇。舒芬太尼與其他阿片類藥物相同，其不良反應(yīng)包括呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等，可能對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生不利影響[3]。近年來，多模式的鎮(zhèn)痛方法被認(rèn)為是理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，因?yàn)椴煌饔脵C(jī)制的藥物聯(lián)合使用，可以降低阿片類藥物的用量，減少不良反應(yīng)。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用和抗焦慮作用，但不引起呼吸抑制[4]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用右美托咪定均能減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用[5-8]，這些研究均證實(shí)了右美托咪定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，然而右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效及安全性方面的研究較少。

YOSHIMURA等[9]研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用右美托咪定的產(chǎn)婦，術(shù)后24 h內(nèi)乳汁血漿藥物濃度比值低于1，右美托咪定用于產(chǎn)科麻醉不增加新生兒抑制的風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)一步證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后使用右美托咪定靜脈鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，其NACS與單純使用舒芬太尼組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組中均無新生兒發(fā)生神經(jīng)適應(yīng)能力異常。由此可見，右美托咪定可以安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。NIE等[10]研究表明，與單純使用舒芬太尼比較，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少舒芬太尼用量，提高產(chǎn)婦滿意度。另一項(xiàng)多中心研究表明，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少舒芬太尼用量，降低VAS評(píng)分，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，提高患者滿意度[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以降低VAS評(píng)分，提高患者滿意度，減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，與單純使用舒芬太尼比較，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛還可減少鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率及對(duì)口服鎮(zhèn)痛藥物的需求。眾所周知，與椎管內(nèi)麻醉后患者比較，全身麻醉患者由于術(shù)中瑞芬太尼的使用，其痛覺敏化現(xiàn)象較為常見，可能對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來一些不良影響，而對(duì)于產(chǎn)婦來說，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足還可以影響良好親子關(guān)系的建立，因此，為全身麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。有研究表明，右美托咪定可以降低介導(dǎo)疼痛傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)SP水平,從而抑制神經(jīng)遞質(zhì)SP介導(dǎo)的中樞敏化,減輕患者術(shù)后疼痛的程度,起到預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏的作用[12-13]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應(yīng)較少，且對(duì)新生兒無明顯影響，是較為理想的一種鎮(zhèn)痛方式。