中醫藥治療原發性開角型青光眼的meta分析

馬秋艷，楊迎新，劉清泉

原發性開角型青光眼 (primary open-angle glaucoma,POAG)作為全球首位不可逆性致盲性眼病[1]，據推算，2010年全球青光眼患者約6050萬人，雙眼盲者約840萬人[2]，青光眼是導致不可逆的視力喪失的主要疾病之一。在西醫治療方面，可以通過局部點藥或聯合激光或手術治療，使眼壓下降，但部分患者即使眼壓控制在“正?！狈秶?，視神經損害仍在進行，但其機制尚不清楚。初步檢索文獻后，發現中醫藥治療開角型青光眼的文獻報道較多，但多為小樣本研究，循證醫學證據級別較低，臨床參考價值有限。因此本文旨在通過系統檢索、文獻篩選，完成meta分析，期望總結出中醫藥治療開角型青光眼有效方案及藥物，為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻納入標準

研究類型：隨機對照試驗（RCT），無論是否使用盲法。

觀察對象：明確診斷開角型青光眼的病例[3]。

干預措施：各種治療開角型青光眼的中藥針劑、中成藥、中藥湯劑，或中西醫結合療法（主要指干預措施為中藥聯合西藥的治療，但治療組與對照組所用西藥應一致）。

對照藥物：中藥、西藥(降眼壓藥或營養神經的藥物)、安慰劑或其他對癥治療的藥物。

結局指標：以視野平均缺損（mean defect，MD）、視野平均視敏度 （mean sensitivity，MS）、視野改善率、視盤視網膜神經纖維層厚度（retinal nerver fiber layer thickness，RNFLT）、以及有無不良事件作為主要療效判定指標，眼壓、視力作為次要療效判定指標。

1.2 文獻排除標準

若作者和內容基本相同的論文，同時出現在會議論文和期刊論文，則排除會議論文。

若作者和內容基本相同的論文，同時出現在2篇或2篇以上論文中，則排除發表時間偏后的文獻。

1.3 文獻檢索

采用計算機和參考文獻檢索相結合的方法進行檢索。首先制定文獻檢索表達式，確定文獻檢索時間自建庫起至2016年5月30日。檢索電子數據庫包括中國知網數據庫 （CNKI）、中文科技期刊數據庫（維普）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方全文數據庫、中醫古籍數據庫；英文文獻數據庫主要來源于PubMed、Cochrane Library《循證醫學數據庫》等共7個數據庫。將檢索到的文獻題錄全部導入Note-Express軟件中，再根據文獻納入排除標準，進行文獻篩選，篩選后的文獻，提取信息，制作資料提取表。

1.4 文獻風險質量評價標準

按照 Cochrane Reviewer’s handbook 4.22 手冊，對文獻進行風險偏倚評估分析。研究的風險偏倚評價：如果6條質量評價標準均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性為最?。ǖ惋L險）；如果其中任意一條或多條質量評價標準僅為部分滿足，則該研究存在相應偏倚的可能性為中等程度（中風險）；如果其中任意一條或多條質量評價標準完全不滿足，則該研究存在相應偏倚的風險為高度可能性（高風險）。

1.5 數據分析方法

應用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件對主要結局指標進行分析。計數資料釆用相對危險度（risk ratio，RR），連續性變量資料釆用均差（mean difference,MD）作為效應評價，并提供95%可信區間（confidence interval，CI）表示結果。 對于臨床異質性較低（I2＜50%）的研究，采用固定效應模型進行Meta分析，對于臨床異質性較高（I2＞50%）的研究，采用隨機效應模型進行Meta分析，對于無法進行meta分析的單項研究，采用定性分析描述。采用敏感性分析，探討偏倚風險對于結果的影響。

2 結果

2.1 文章納入及篩選

根據上述文獻檢索步驟，共檢索文獻670篇，均為中文文獻，英文文獻為0，最終篩選出符合納入標準文獻56篇[4-59]，治療療程以3～24周不等，其中有2篇[30,59]文獻未明確說明療程。納入研究以12周最多共18篇，平均療程13.82周。具體見文獻篩查流程圖，如圖1。

2.2 文獻質量評價結果

圖1 文獻篩查流程圖

共納入56項研究，如圖2所示，風險質量評價為“中”，具體分析如下：（1）隨機的方法表述不清楚、分配方案隱藏大部分未明確表述，只有12/56篇文獻盲法正確，其余均未表述清楚；（2）絕大多數文章能夠做到數據結果的完整性，但部分文獻對于失訪病例，未進行意向性分析；（3）其他偏倚來源方面，部分文獻采用癥狀改善，但是未經驗證的癥狀測量。整體風險偏倚為中等風險，因此最后下結論的時候應謹慎對待。

2.3 效應估計

完成meta分析28個，其中治療組與對照組比較有統計學差異的meta分析共計10個；完成定性分析描述58個，其中治療組與對照組比較有統計學差異的定性分析描述共計14個。無統計學差異的meta分析及定性分析描述已剔除，將中醫藥治療有效的結局指標進行匯總，制定出《中藥治療開角型青光眼有效結局指標匯總表》，具體見表1。

2.4 meta分析結果

（1）在檢索數量上，以“活血利水的中藥、補腎活血明目的中藥及活血中成藥”治療開角型青光眼相關報道的文獻數量最多（見表1）。

（2）中藥治療開角型青光眼常用藥物有活血利水的湯藥、補腎活血的中藥、補腎明目的中藥、活血中成藥、益氣活血化瘀中藥、疏肝養血中藥，其中以活血利水的中藥、補腎活血明目的中藥及活血中成藥相關的meta分析較多，效果較好（見表1）。

（3）中醫藥在控制眼壓和視力方面，作用有限。（4）中醫藥治療開角型青光眼較為安全。

3 討論

開角型青光眼是眼科常見病，多發病，通過對中醫藥治療開角型青光眼的臨床RCT進行資料收集和定性分析，并對可以合并的研究進行定量meta分析，結果得到目前治療開角型青光眼有效的中醫藥治療藥物。

圖2 質量風險評估偏倚圖

表1 中藥治療開角型青光眼有效結局指標匯總表

續表

應用活血利水中藥治療開角型青光眼有效的文章10篇，占17.9%；應用補腎活血中藥治療開角型青光眼有效文章6篇，占10.7%；應用活血中成藥治療開角型青光眼有效文章9篇，占16.1%，占總文章數目的54%。

從表1中可以看出，在MD（視野平均缺損）這個結局上，納入4項研究[4-7,48]的meta分析結果提示，治療組270只眼，對照組262只眼，評價指標MD(95%CI)為-2.79[-4.54,-1.03]，Z=3.11，P=0.002，提示降眼壓藥聯合活血利水中藥在改善視野平均缺損方面優于單純降眼壓組。以此類推，可以看出，活血利水的中藥[14,32]在改善視野方面優于安慰劑組；活血利水中藥與手術或西藥聯合應用優于單純手術組[8-9]，或優于單純西藥組[5-6]；補腎活血明目的中藥[36,38，52，53，57]在 改善視 野方面 ，中西醫 結 合 治 療 優 于單純西藥組；活血類中成藥在改善視野方面優于安慰劑組[18,20,25]，中西醫結合應用亦優于單純西藥組[19,22]。表1中上述3類藥物的比較（活血利水中藥、補腎活血明目的中藥、活血類中成藥），效應值較高，提示治療效果較好，而另外幾個比較中，多為單個研究的比較，樣本量較小，可靠性不高。

在視力結局上，視力提高不明顯，少部分研究報道視力有改善[8-10，14,16-17,32,36,44,56]，考慮與納入研究的平均療程13.82周，時間較短有關。在控制眼壓方面，只有幾個研究結果[4-5,40,42-43,46,59]，顯示治療組在控制眼壓方面優于對照組，但中醫藥在控制眼壓和視力方面，有效結局不多，樣本量較小，提示作用有限。

在安全性方面，在納入的56項研究中，有2篇[16-17]明確報道了未見不良反應及毒副作用，其余文獻雖未明確報道不良反應情況，考慮如有不良反應，應在文獻中明確告知，但目前未明確報道，提示中醫藥在治療開角型青光眼較為安全。

綜上所述，中藥治療開角型青光眼常用藥物有活血利水的湯藥、補腎活血的中藥、補腎明目的中藥、活血中成藥、益氣活血化瘀中藥、疏肝養血中藥等，其中以活血利水的中藥、補腎活血明目的中藥及活血中成藥相關的應用較多，在改善視野方面，效果較好，且中西醫結合治療是主流趨勢，療效確切，值得推廣。