多平面重建技術在MSCT診斷磨玻璃密度結節樣肺癌中的應用

朱甲鶴,史臣堯,王建福,邢路,吳秀梅,伏平友

(1山東黃河河務局山東黃河醫院，濟南250032；2濟南市第四人民醫院)

CT圖像上磨玻璃密度結節的常見原因為炎性病灶、肺內局部出血、肺腺癌[1～3]。然而，肺癌與炎性病灶、肺出血的治療方法及預后明顯不同，因此，早期認識磨玻璃密度病灶的特點尤為重要。隨著CT影像技術的發展，尤其是多排螺旋CT(MSCT)的應用，CT檢查及各種后處理技術已成為肺癌篩查的主要影像檢查手段。本研究對已確診磨玻璃密度結節樣肺癌的常規MSCT征象及多平面重建技術(MPR)后處理影像特點進行分析比較，以探討MPR技術在磨玻璃密度結節樣肺癌診斷中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月～2018年6月山東黃河醫院收治磨玻璃密度結節樣肺癌患者39例(42個病灶)，均經穿刺活檢或手術進行組織病理學確診。男27例、女12例，年齡34～85(59±3)歲。39例中，出現無原因咳嗽、咳痰癥狀6例，無呼吸道臨床癥狀33例，其中29例體檢時行胸部CT發現，4例行胸部平片時發現肺內病灶、進一步行CT檢查確定。39例患者中，浸潤性或微浸潤性腺癌33例，鱗癌5例，小細胞癌1例。

1.2 MSCT檢查及MPR 所有患者采用NeuViz 128排螺旋CT行胸部檢查，掃描范圍包括肺尖至肺底部。掃描參數：層厚5 mm，層距5 mm，管電壓：120 kV，管電流220 mAs。窗寬：15 00 Hu，窗位：-500 Hu。掃描完成后將所有圖像數據傳送至AVW工作站進行圖像后處理。重建方式為骨算法，層厚及層距均為1 mm。后處理技術主要為MPR，以病灶中心為固定點，分別繞X、Y、Z軸轉動層面，尋找最佳顯示層面與方位，觀察病灶內部情況。然后對圖像感興趣區進行分析，圖像分析均由兩位影像科經驗豐富的副主任醫師進行，通過討論達成一致意見，對磨玻璃密度結節樣肺癌的CT特征性表現進行總結。主要包括病灶大小、形態及密度，病灶內部結構如支氣管充氣征或空泡征，病灶邊緣情況如分葉征，周圍及鄰近結構如毛刺或胸膜凹陷征、血管集束征。并比較常規軸位MSCT與MPR對病灶各征象的檢出能力及診斷準確率。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。常規軸位MSCT圖像及MPR后處理圖像兩種方法對肺癌不同征象的顯示情況比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 39例肺癌患者的一般影像學特點 39例肺癌患者共42個病灶，其中單發37例，多發2例。42個磨玻璃密度結節樣肺癌中，分布于右肺上葉病灶14個、中葉5個、下葉8個；左肺上葉6個，下葉9個。圓形或類圓形30個，不規則形12個，病灶最大徑0.8～2.7 cm。均勻磨玻璃密度10個，混合磨玻璃密度32個。42個肺癌病灶術前MSCT檢出率為100%，無一漏診。常規軸位MSCT診斷準確率低于結合MPR MSCT診斷準確率(χ2=4.941，P=0.026)，見表1。病灶的主要CT征象：支氣管充氣或空泡征、邊緣分葉征、毛刺或胸膜牽拉凹陷征、血管集束征。

2.2 常規軸位MSCT與結合MPR MSCT肺癌病灶征象比較 常規軸位MSCT圖像顯示空泡征或支氣管充氣征18個、邊緣分葉征32個、胸膜牽拉凹陷征14個、血管集束征7個；結合MPR MSCT圖像顯示空泡征或支氣管充氣征29個、邊緣分葉征34個、胸膜牽拉凹陷征20個、血管集束征9個。兩種方法支氣管充氣征或空泡征顯示率比較差異有統計學意義(P<0.05)，邊緣分葉征、毛刺或胸膜牽拉凹陷征、血管集束征顯示率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 常規MSCT與MPR MSCT顯示肺癌病灶征象比較[個(%)]

3 討論

肺的磨玻璃密度結節病灶是指CT圖像上肺的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經過的支氣管血管束[4]。CT圖像以磨玻璃密度為特征的肺癌組織病理學改變主要包括非典型腺瘤樣增生和原位癌微浸潤腺癌、浸潤性腺癌及浸潤性黏液腺癌[5]。本研究39例患者中33例為腺癌，未發現非典型腺瘤樣增生的癌前病變，可能與本研究中病灶直徑大小有關或與患者檢查時病灶的進展程度有關。

本研究中患者CT檢出率為100%，無一漏診，說明MSCT為磨玻璃密度結節樣肺癌檢查的首選影像學方法。MPR后處理技術是MSCT掃描完成后，將原始數據進行薄層重建，然后將多個薄層斷面圖像重新組成三維模型，根據臨床工作需要，對其進行合適有效平面的選取，無需重復掃描，可從冠狀位、矢狀位、斜冠狀位或矢狀位等任意角度選取層面以最佳顯示病灶。本研究中，結合MPR對磨玻璃密度結節樣肺癌的診斷準確率(90.5%)高于常規軸位MSCT(71.4%)，提示對磨玻璃密度病灶的診斷需結合MRP技術，以提高術前診斷的準確率。

磨玻璃密度結節病灶可分為均勻磨玻璃密度和混合磨玻璃密度，非典型腺瘤樣增生CT圖像主要表現為最大徑≤0.5 cm的均勻磨玻璃結節，形態為圓形或類圓形。研究表明，磨玻璃密度結節病灶密度愈不均勻，實性成分愈多，愈提示病灶具有惡性程度[6]。本研究中混合磨玻璃密度病灶32個，均為腺癌或鱗癌，未見癌前病變。

空泡征是指CT圖像上表現為直徑≤5 mm含氣透亮區。其病理組織學改變是由于癌細胞侵犯使局部肺泡結構破壞，互相融合形成小的空腔。支氣管充氣征CT表現為磨玻璃密度結節樣病灶內見含氣條管狀低密度影，走行僵硬、扭曲、擴張，其病理組織學基礎為癌細胞附壁式生長，經肺泡孔擴散或經淋巴管、小氣管或直接浸潤相鄰肺小葉，尚未破壞肺的支架結構，細支氣管仍通暢，同時腫瘤組織內細支氣管周圍增生的纖維結締組織收縮牽拉致使支氣管擴張[7]。分葉征CT表現為腫瘤邊緣呈凹凸不平的弧形輪廓，其病理組織學基礎是由于腫瘤細胞向各個方向生長不均衡，并受到周圍血管、支氣管、纖維組織等阻擋，分葉越深，越具有惡性征象。毛刺征為癌細胞沿鄰近支氣管、血管、淋巴管浸潤生長或肺間質結締組織增生的反應，主要表現為腫瘤周圍輻射狀排列的細短毛刺、棘突等征象。由于腫瘤向周圍肺組織浸潤生長以及腫瘤內纖維組織增生或瘢痕收縮，鄰近小葉間隔、臟層胸膜受牽拉向腫瘤集中，從而引起胸膜凹陷征，似喇叭口樣改變。同理，當腫瘤周圍小血管受牽拉，其走向方向改變則形成血管集束征，主要表現為血管的擴張、糾集、扭曲。研究認為當病灶周圍穿行小血管數量增加，診斷為浸潤性腺癌的概率將會越大[8]。本研究中磨玻璃密度結節樣肺癌的主要征象在CT圖像上空泡征或支氣管充氣征、邊緣分葉征出現率相對較高，而胸膜凹陷征與血管集束征出現率相對較低，可能與本組磨玻璃密度結節樣肺癌的進展階段有關，大部分病灶在發生發展過程中尚未對周圍血管形成明顯的牽拉。

本研究中，在MPR后處理圖像上支氣管充氣征或空泡征率高于常規軸位MSCT，而二者邊緣分葉征、毛刺或胸膜牽拉凹陷征、血管集束征顯示率比較差異無統計學意義。提示MPR后處理圖像在支氣管充氣征或空泡征率的顯示效果方面優于常規軸位MSCT圖像。其原因可能是本組患者瘤體最大徑0.8～2.7 cm，病灶相對較小，常規CT層厚5 mm，對檢出其內小于5 mm的小空泡或支氣管能力有限。而MPR優點在于采用薄層1 mm重建，密度分辨率高，并從多個角度觀察病灶，能顯示出常規CT圖像無法顯示的細節問題。病灶的生長、改變是三維的，如果單純從常規CT軸位圖像對病灶進行定位定性診斷勢必存在局限性，尤其是磨玻璃密度結節樣肺癌病灶較小、密度較淡，對其CT征象難以全面觀察，從而影響診斷。MPR后處理技術可從冠狀位、矢狀位等任意角度、方向觀察病灶，便于對病灶進行準確定位、觀察病灶與周圍組織結構的關系，從而更全面分析病灶的特點。因此，MPR在顯示磨玻璃密度結節樣肺癌的細節方面具有優勢，能分辨腫瘤內部細微結構，為肺癌診斷提供常規CT無法提供的信息，從而更有效地顯示磨玻璃密度結節樣肺癌的征象。

總之，MSCT可作為磨玻璃密度結節樣肺癌有效的檢出手段，尤其是MPR后處理技術的應用，能更有效地為磨玻璃密度結節樣肺癌的診斷提供更準確的信息。由于本組樣本量小，未對病灶進行分期及更細微的病理組織學分型分組研究，爭取在以后的研究中繼續追蹤磨玻璃密度結節樣肺癌，并對其進一步研究。