地奧司明聯合掛線療法治療高位單純型肛瘺的臨床效果觀察

劉貞吉，禹化龍，馬媛媛，金鐳，喻苗

(1山東大學第二醫院，濟南250033;2肥城市人民醫院，山東泰安271600)

肛瘺是一種常見的肛門部位疾病，發生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變。單純型肛瘺是肛瘺中發病率最高的一種，可分為低位單純型肛瘺和高位單純型肛瘺，高位單純型肛瘺以青壯年男性多見。高位肛瘺是較難治療的肛腸疾病。掛線療法是目前最常用的手術方法，具有簡單、方便、價廉的優點，然而術后會出現創面大、切口腫脹疼痛等現象，愈合較慢，會損害肛門功能，嚴重者出現排便困難。地奧司明為復方制劑，其組分為每片含微粒化、純化的黃酮類化合物500 mg，其中地奧司明450 mg，以橙皮甙形式存在的黃酮類成分50 mg。是一種治療各種痔瘡和靜脈功能不全的黃酮類化合物。血清趨化因子5(CCL5)能夠調節多種細胞生物學功能，在炎癥反應中具有重要作用，與免疫狀態顯著相關，有助于術后康復。血清淀粉蛋白A(SAA)為患者炎癥狀態的關鍵指標。本文中，我們采用地奧司明聯合掛線療法治療高位單純型肛瘺，探索其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年6月收治的高位單純型肛瘺患者126例，隨機分為研究組和對照組，各63例。研究組患者中，男33例、女30例，年齡18～66(35.61±5.28)歲，病程3個月～17年(8.54±2.2)年，瘺管長度33～59(38.12±2.65)mm；既往肛周疾病手術史5例。對照組男32例、女31例，年齡19～68(35.57±5.16)歲，病程2個月～18年(8.45±2.0)年，瘺管長度34～58(38.02±2.23)mm；既往肛周疾病手術史4例。兩組性別、年齡、病程、瘺管長度、既往肛周手術史等具有可比性。納入標準：符合高位單純型肛瘺的臨床診斷，行手術治療，并能夠進行隨訪。排除標準：復雜性和低位肛瘺；血液系統疾病；特異性感染肛瘺；重要臟器功能障礙患者。本研究經過本院倫理委員會批準，已獲得患者及家屬簽署的知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均采用肛瘺掛線療法，先給予患者硬膜外麻醉，待麻醉起效后探查瘺管內口和其走向與位置，一邊在肛內齒線內口進行引導，另一邊用探針向肛內探入，穿出內口，隨后切開肛管皮膚，進行掛線。對照組在手術后用靈俞祛腐生肌軟膏進行換藥(洛陽市康一生物科技有限公司，批號：2013017)；研究組在對照組基礎上給予地奧司明(馬應龍藥業集團股份有限公司)，0.5 g/次，2次/d，口服，連續用藥1周。

1.3 觀察指標 ①近期療效：參照《中華人民共和國中醫藥行業標準》制定的療效標準[1]評價療效：治愈：創面愈合；顯效：流膿、腫痛現象消失，僅表現肛門周圍瘙癢；有效：創面沒有愈合，膿腫疼痛有所改善；無效：體征、癥狀都無變化；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。②遠期療效：術后隨訪6～12個月，比較兩組的復發率。復發標準是出現了新的肛瘺，內口變得復雜。③術后創面愈合狀況：計算兩組術后1、3、7 d創面疼痛評分、滲液評分和水腫評分。創面疼痛評分:無疼痛計0分；靜止狀況下無疼痛，排便時輕微疼痛計1分；靜止狀態輕度疼痛而排便時明顯疼痛計2分；疼痛劇烈計3分。滲液評分:0分：滲液浸透紗布少于4層；1分：滲液浸透紗布4～8層；2分：滲液浸透紗布8～16層；3分：滲液浸透紗布>16層。水腫評分：無水腫計0分；輕微水腫計1分；中度水腫，需治療計2分；嚴重水腫，需手術治療計3分。④肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓:分別在術前、術后第2周、第3個月檢測兩組肛門直腸壓力。使患者左臥或右臥，曲髖90°，向肛門口涂石蠟油，當直腸內有氣體擴張時，外括約肌呈收縮狀態，內括約肌呈松弛狀態。當導管進入括約肌高壓帶時，記錄直腸靜息壓和肛管靜息壓、肛管收縮壓。⑤術后3個月的肛門排便功能：采用Wexner便秘評分標準[2]:A級：氣體、液體和固體控制較好；B級：氣體失禁、液體和固體控制較好；C級：固體控制較好，液體偶失禁；D級：液體經常失禁，污染衣褲；E級：固體和液體失禁。A、B、C級是功能良好，D、E級是功能不良。優良率=(A+B+C)/總例數。⑥術前、術后1周血清SSA和CCL5水平：收集兩組靜脈血5 mL，離心得到血清，采用酶聯免疫法檢測SSA和CCL5水平，SSA和CCL5試劑盒購自武漢博士德生物科技有限公司。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 術后對照組進行隨訪6～12(8.6±2.1)個月，研究組隨訪6～12(8.8±2.3)個月，無失訪病例。研究組痊愈36例，顯效21例，有效4例，無效2例，總有效率96.83%。無復發患者。對照組痊愈25例，顯效15例，有效10例，無效13例，總有效率79.37%。復發3例。研究組總有效率高于對照組(χ2=9.16，P=0.003)，兩組遠期復發率比較差異無統計學意義(χ2=3.07，P=0.080)。

2.2 兩組術后創面愈合情況比較 兩組術后1 d的疼痛評分、滲透評分和水腫評分比較，P均>0.05。與對照組比較，術后3、7 d，疼痛評分、滲透評分和水腫評分均低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術后創面愈合情況比較( 分,

2.3 兩組肛腸壓力比較 術前，兩組肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓比較，P均>0.05。與術前比，兩組術后2周的肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓均下降，但研究組下降幅度小于對照組(P均<0.05)；術后3個月時肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓均上升，研究組上升幅度大于對照組(P均<0.05)，略小于術前，差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組肛腸壓力比較

2.4 兩組肛門排便功能比較 術前，兩組肛門排便功能均為A級。術后研究組A級30例，B級21例，C級7例，D級3例，E級2例，優良率92.06%。術后對照組A級26例，B級16例，C級6例，D級9例，E級6例，優良率76.19%。術后研究組優良率高于對照組(χ2=5.94，P=0.015)。

2.5 兩組血清CCL5、SAA水平比較 術前兩組血清CCL5、SAA水平比較，P均>0.05。術后1周兩組血清CCL5、SAA水平均下降，且研究組低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討論

肛瘺是一種常見的肛周疾病，由于肛腺比較集中，并且受大便沖擊力，肛竇較易感染受傷，而肛隱窩感染會導致肛周膿腫、膿腫破裂。高位單純型肛瘺臨床發生率較高，該病肛門位置易受刺激，疼癢不止，常會有膿液溢出，因此較易演變成復雜肛瘺或引發其他病變。對于高位單純型肛瘺目前較好的治療方式是手術療法。目前采用的手術方式包括掛線療法、切除術和其他切開術。但由于高位單純型肛瘺術后創面較深、較大，會影響創面愈合，并且由于多種因素影響，術后愈合時間較長，需要1～2年，且會形成瘢痕，對肛門功能造成影響，引發并發癥。術后的感染還會引發肉芽組織缺氧壞死。所以找到一種有效的方法較快地使創面愈合和恢復肛門功能尤為重要。

表3 兩組手術前后血清CCL5、SAA水平比較

地奧司明是一種黃酮類藥物，可以抑制炎性因子如白三烯、組胺的釋放，抑制患者術后疼痛。研究表明，地奧司明可以抑制機體環氧化酶的釋放，阻斷白三烯的轉化，能夠顯著改善肛門術后疼痛[3]。有研究報道，地奧司明能夠治療肛腸疾病，包括內痔、外痔、混合痔、肛裂等疾病，能夠增強靜脈張力和改善微循環，較快緩解急、慢性痔瘡癥狀，修復痔瘡組織，是肛腸疾病的常用藥物[4]。本研究結果顯示，研究組術后的疼痛評分、滲透評分和水腫評分均低于對照組，并且研究組的臨床療效優于對照組。說明地奧司明可抑制高位單純型肛瘺患者術后疼痛、促進創面愈合，提高臨床療效。其原因可能與地奧司明具有增強靜脈張力和保護血管的作用有關。

肛瘺術后常見并發癥是肛門括約肌功能障礙，肛門括約肌功能障礙主要表現為肛門失禁。目前，肛門直腸壓力學是評估括約肌功能的重要方法，評價肛門功能的常用標準是Williams。直腸靜息壓表示安靜狀態下直腸的壓力，在括約肌損傷后出現肛門失禁時會顯著下降。肛管靜息壓是安靜狀態下的肛管內壓力。肛管收縮壓是肛門外括約肌收縮產生的壓力，可以判斷外括約肌的功能。有研究證明，地奧司明片具有松弛肛門括約肌的作用，使肛管靜息壓下降[5]。本研究結果顯示，兩組術后2周，肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓均有所下降，而研究組下降幅度小于對照組，當術后3個月時研究組三個指標的上升幅度大于對照組，同時術后研究組肛門排便功能優良率高于對照組。與文獻報道一致。產生上述作用的原因是炎癥的反復刺激導致肛門括約肌周圍組織增生，進而導致便秘、直腸壓力升高。而高位單純型肛瘺術后直腸靜息壓均低于手術前，其原因可能與肛瘺術后解除了直腸周圍炎癥的刺激，促使直腸容量增加，增強了直腸的貯袋能力及順應性有關。本研究結果提示地奧司明可調節高位單純型肛瘺術后的肛腸壓力，提高肛門排便功能。

肛瘺發生的主要原因是化膿性感染，術后機體感染和炎癥反應也是影響恢復的重要原因。由于抗生素的耐藥性不斷增強，因此肛瘺術后不建議使用抗生素消炎。SAA是急性時相蛋白，在肝臟內合成，是反映炎癥反應的敏感指標，機體由于損傷會產生炎癥反應，此時SAA水平會升高，且在8～12 h內出現峰值，而當機體損傷得到控制時，炎癥反應慢慢緩解，其SAA水平降低。CCL5是一種趨化因子，參與機體炎癥反應。有研究結果顯示，血清中SAA和CCL5水平能預測手術效果和患者術后肛門功能，與患者生活質量密切相關[7]。本研究結果顯示，術后1周兩組血清CCL5、SAA水平均下降，且研究組血清CCL5、SAA水平均低于對照組。說明地奧司明具有抗炎作用，可以降低中性粒細胞數量、減輕炎癥細胞浸潤，并產生抗炎細胞因子[8]。

綜上所述,地奧司明可以促進高位單純型肛瘺患者術后創面愈合，恢復肛門功能，松弛肛門括約肌，提升術后控便能力，且具有抗炎作用，值得在臨床上廣泛應用和推廣。