膽囊結石伴膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術手術時機及中轉開腹的選擇影響因素分析

黃火成 吳登東 劉秀媚

1.廣東省肇慶市第二人民醫院普通外科，廣東肇慶 526000；2.廣東省肇慶市第二人民醫院急診科，廣東肇慶 526000

腹腔鏡膽囊切除術（LC）作為臨床肝膽外科常見手術方式，具有微創、患者術后恢復快、并發癥少及手術精準度高等優點，常用于慢性膽囊炎、膽囊結石等腹腔疾病治療[1]。但對于膽囊結石伴膽囊炎患者，受限于腹腔鏡視野較小，而患者膽囊處于炎癥狀態，粘連范圍大、腔鏡下操作分離困難、出血量大，易造成膽道損傷、手術操作難度增加，故在一定情況下為確保手術成功而選擇中轉開腹治療[2-3]。臨床認為手術時機選擇是確保LC手術能否順利實施的重要因素，但目前就LC治療膽囊結石伴膽囊炎的手術時機、影響患者中轉開腹的因素相關研究報道較少。故本研究對2015年1月～2018年1月間80例按不同手術時機行LC治療情況進行觀察，同時收集患者病歷資料分析中轉開腹的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年1月間入我院行腹腔鏡膽囊切除術手術治療的80例膽囊結石伴膽囊炎患者為本次觀察對象，所有患者均出現不同程度發熱、上腹疼痛，經影像學、實驗室檢查確診為膽囊結石、膽囊炎，醫院倫理委員會審核通過，患者無手術禁忌癥，未發現膽管結石、膽囊癌，患者無凝血功能障礙、嚴重器質性疾病。按手術時機分為 1組（48h內手術）、2組（48h～ 2周內）、3組（2周后擇期手術），1組26例，年齡21～76歲，平均（47.6±5.4）歲，男12例，女14例；2組27例，年齡20～78歲，平均（47.8±5.3）歲，男12例，女15例；3組27例，年齡23～78歲，平均（48.1±5.7）歲，男13例，女14例，三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者確診后均給予LC治療，患者入室后氣管插管全麻，后穿刺建立氣腹，行常規三孔或四孔手術，放置腹腔鏡、探查腹腔情況，分離粘連、暴露膽囊，并在穿刺抽液后分離膽囊三角，鈍性分離、夾閉膽囊管及膽囊動脈。在暴露三管一壺腹結構后剝離膽囊，并經操作孔取出，最后電灼止血、放置引流管、縫合切口，將切除物送病理檢查，同時術中根據患者出血、粘連等情況決定是否需要中轉開腹。

1.3 觀察指標

觀察三組患者手術情況（術中失血量、手術耗時、引流量），統計患者中轉開腹情況，同時以單因素Logistic回歸分析患者中轉開腹影響因素，再以多元Logistic回歸方程分析患者獨立危險因素。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0系統對數據進行處理，計數、計量資料分別以[n（%）]及（±s）表示，采用 χ2或 t檢驗，以單因素Logistic回歸分析患者中轉開腹影響因素，采用多元Logistic回歸方程進行相關性分析，以患者中轉開腹為因變量，患者一般資料為自變量，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術情況統計比較

組間比較術中出血量、引流量、手術耗時有差異，且2組較其他組引流量、失血量多、手術耗時長，P＜0.05。見表1。

表1 三組患者手術情況統計比較（±s）

表1 三組患者手術情況統計比較（±s）

引流量（mL）1組 26 70.3±20.8 39.7±9.6 25.7±4.2 2組 27 146.8±27.6 65.0±13.5 39.0±5.7 3組 27 63.7±15.8 43.1±9.5 23.0±3.8 F 118.95 41.37 91.52 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 術中失血量（mL）手術耗時（min）

2.2 患者單因素分析

資料分析發現患者中轉開腹與其肥胖、年齡、性別無關，P＞0.05，與患者手術時機、結石嵌頓、膽囊壁厚、白細胞計數有關，P＜0.05。見表2。

表2 患者單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸方程分析

手術時機、結石嵌頓、白細胞計數為患者中轉開腹的獨立影響因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸方程分析

3 討論

膽囊結石伴膽囊炎患者發作時膽囊、Calot三角組織變化較大，膽囊會有充血、水腫現象，以往學者認為由于此時期患者膽囊張力較高，若采用LC手術治療，不僅術中滲血幾率增加，且夾持具有一定難度，故早期臨床會對患者進行對癥治療，待患者癥狀緩解后再擇期手術[4-5]。近幾年隨著臨床腹腔鏡技術的成熟，手術者積累豐富經驗，有學者發現若手術時機選擇正確，LC手術所取得的治療效果與開腹手術相近，且手術安全性較高，因此如何選擇合適時機對合并膽囊結石、膽囊炎者進行腹腔鏡手術得到臨床關注[6-7]。

本次三組手術情況比較，1組手術耗時低于2組、3組，同時術中失血量、引流量比較，3組低于其他兩組，P＜0.05，同時對患者資料進行分析，患者中轉開腹與其肥胖、年齡、性別無關，P＞0.05，與患者手術時機、結石嵌頓、膽囊壁厚、白細胞計數有關，P＜0.05，且手術時機、結石嵌頓、白細胞計數為患者中轉開腹的獨立影響因素。提示膽囊結石、膽囊炎者行LC手術治療最佳時機為發作內48h，在于世杰等[8]研究結果中患者中轉開腹與白細胞計數、膽囊壁厚度、體溫、結石嵌頓、右上腹肌緊張有關，P＜0.05，與肥胖、年齡、性無關P＞0.05，同時發作48h內手術、保守治療后擇期手術，腹腔引流量、失血量、手術時間低于48h～2周內手術者，P＜0.05，與本次研究結果相符。提示臨床結石性膽囊炎發作48h以內者在排除手術禁忌癥后可行腹腔鏡治療，分析原因可能是膽囊炎發作48h內膽囊炎癥程度較輕，膽囊壁只出現水腫，無明顯充血情況，此時局部水腫組織疏松，粘連輕微，鏡下Calot三角結構較清晰，易于分離、顯露，若手術醫生經驗豐富一般可順利完成手術[9-10]。同時在患者發作早期對病灶進行切除，能有效避免腫脹膽囊造成周圍組織壓迫、炎癥浸潤，這有利于減少患者術后腹腔內滲出，從而縮短引流時間，可促進患者康復[11]。但48h后患者病灶局部炎癥會隨著時間延長而加重，造成機體出現膽囊壁增厚、三角組織充血加重、膽囊周圍炎性滲出情況，局部組織粘連加重，嚴重者甚至會出現壞死 、穿孔，造成手術治療難度加大，而有研究表明一般患者這些表現會在72h內達到高峰，故2組手術時間、失血量、引流量均高于其他兩組[12-13]。因此臨床在對膽囊結石、膽囊炎者治療時若癥狀發作時間超過72h者若急需手術應重點考慮開腹手術，若病情允許可先以藥物保守治療，待患者炎癥緩解后再行LC治療[14]。

在本研究中結石嵌頓、白細胞計數是患者中轉開腹的獨立影響因素，分析原因由于一般人體膽囊頸部較窄，一旦結石嵌頓會造成膽汁受阻、炎癥加重、膽囊壁變厚，且腹腔鏡操作管較軟，可能造成無法有效將結石取出，需要中轉開腹[15]。而白細胞計數較高者表示機體內炎癥浸潤嚴重，可能存在粘連導致解剖結構復雜性增加，若腹腔鏡手術治療，由于術中視野有限可能造成危險，故臨床會選擇中轉開腹進行治療[16]。由此可推測臨床在手術前需要檢查患者體格，并行B超、實驗室輔助檢查來全面判斷患者行腹腔鏡手術的風險，根據患者膽囊病變程度視情況選擇開腹手術或保守治療后再行 LC術[17-18]。

綜上所述，臨床對膽囊結石、膽囊炎者行LC術最佳手術時機為發病后48h，手術時機、結石嵌頓、白細胞計數為中轉開腹影響因素。