無創呼吸機聯合咪達唑侖治療AECOPD患者療效分析

劉華耀 呂博文 林嘉誠

廣東省江門市新會區人民醫院，廣東江門 529100

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）呼吸道癥狀急性惡化，多由呼吸道感染所引起，且多伴有Ⅱ型呼吸功能衰竭[1]。氣管插管機械通氣因可迅速糾正低氧血癥及高碳酸血癥，是AECOPD治療的有效措施，但氣管插管可導致患者氣管黏膜損傷，咽喉刺激，易引發通氣后氣管損傷、聲嘶，增加呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率[2]，且部分患者及家屬對有創機械通氣存在一定排斥性。機械通氣在迅速糾正氧合的同時，可刺激中樞神經與副交感神經過度，導致患者睡眠障礙、焦慮、躁動意外的發生，鎮靜是機械通氣的重要治療方式，恰當的鎮靜可減輕患者的應激反應，縮短通氣治療時間，縮短住院時間，減少通氣不良反應發生率[3-4]。本文分析了無創呼吸機聯合咪達唑侖與氣管插管機械通氣聯合咪達唑侖治療AECOPD的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院呼吸內科2016年1月～2017年8月收治的AECOPD患者80例作為研究對象，按照入組先后順序采用奇偶數字表法分為研究組與對照組，每組各40例，對照組患者中男25例，女15例，年齡62～84歲，平均（69.5±9.3）歲，病程5～20年，平均（12.92±2.64）年，BMI 18.26～ 25.40kg/m2，平均（24.29±2.61）kg/m2，呼吸困難評分（Borg評分）4～9分，平均（7.24±1.62）分，伴Ⅱ型呼吸衰竭28例，急性加重誘因：感染18例，勞累11例，過敏7例，其他4例；研究組患者中男28例，女12例，年齡64～88歲，平均（70.2±9.6）歲，病程6～22年，平均（13.18±2.82）年，BMI17.86～ 25.21kg/m2，平均（24.06±2.83）kg/m2，Borg評分 5～ 9分，平均（7.50±1.81）分，伴Ⅱ型呼吸衰竭31例，急性加重誘因：感染20例，勞累8例，過敏6例，其他6例。兩組患者在年齡、性別、病程、BMI、Borg評分、誘因等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）均根據病史、臨床體征及表現、實驗室檢查結果，符合2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中關于AECOPD的診斷標準；（2）呼吸頻率＞25次/min，心率＞110次/min；（3）符合機械通氣指征；（4）機械通氣時間＞48h；（5）患者及其家屬對治療方案知情知悉并同意。排除標準：（1）終末期呼吸衰竭，上呼吸道梗阻；（2）伴有嚴重心、肝、腎臟器官病變，惡性血液病，惡性腫瘤等；（3）意識不清，機械通氣不耐受，面部嚴重創傷、畸形患者；（4）精神疾病；（5）咪達唑侖禁忌者；（6）患者及家屬拒絕本研究內容。

1.3 方法

常規治療：吸氧、解痙平喘、抗感染、糾正酸堿失衡、水電解質失衡、吸痰、糖皮質激素吸入治療、營養支持治療等。對照組：在常規治療基礎上采用氣管插管聯合咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，H20143222，規格：10mL：50mg）鎮靜治療，西門子MAQUET SERVO呼吸機，控制通氣模式，潮氣量6 ～ 8mL/kg，呼吸比 1：2，吸氣流速4 ～ 8L/min，壓力值8～14cm H2O，呼吸頻率16～20次，待病情好轉后，延長間歇停機時間，直至完全脫機，機械通氣治療期間采用咪達唑侖0.06～0.12mg/（kg·h）鎮靜處理，每4～6小時評估1次患者的鎮靜深度，維持目標Ramsay 3～4分，研究組：常規治療基礎上，采用BiPAP 無創呼吸機（美國凱迪泰公司；規格：ST-30型），采用口鼻面罩連接呼吸平臺輔助呼吸，呼吸模式為S/T、TVV模式，呼吸參數：呼吸頻率16～20次/min，呼吸時長1.0～1.2s，吸氣壓力初始值為6～8cm H2O，呼氣壓力4cm H2O，通氣30min后逐漸增加吸氣壓力至16～24cm H2O，呼氣壓力4～6cm H2O，待病情好轉后，逐步延長間歇停機時間，直至完全脫機，轉為鼻導管吸氧治療。無創呼吸機通氣治療時間采用咪達唑侖鎮靜治療，采用Ramsay鎮靜評分，維持目標鎮靜分級3～4分，持續性泵入咪達唑侖0.04～0.08mg/（kg·h）。兩組患者機械通氣治療期間均于治療前、治療72h后檢測血氣分析。

1.4 評價指標

1.4.1 血氣指標 包含呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、評價時間均為治療前及治療72h。

1.4.2 比較兩組患者的機械通氣時間、咪達唑侖藥物應用量、住院時間。

1.4.3 比較兩組患者治療期間的并發癥發生率，如VAP、譫妄。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS17.0對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血氣指標比較

兩組患者治療后的RR、HR及PIP均顯著低于治療前，治療后的PaO2、SpO2均顯著高于治療前（P＜0.05）；研究組治療后的PIP顯著高于對照組治療后（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后的生命體征、血氣及機械通氣指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的生命體征、血氣及機械通氣指標比較（±s）

注：t，P均為治療后兩組比較統計值；與治療前比較，①P＜0.001，②P＜0.05

指標 對照組（n=40） 研究組（n=40） t P治療前 治療后 治療前 治療后HR（次/min） 115.42±20.67 84.69±15.84① 116.28±21.41 85.16±16.29① 1.087 0.280 RR（次/min） 32.52±6.19 24.24±4.28① 32.84±6.60 24.69±4.69① 0.812 0.419 PaO2（mm Hg） 77.58±11.08 92.41±10.18① 78.15±11.64 91.80±10.62① 1.621 0.109 SpO2（%） 81.58±4.12 98.42±2.46① 82.05±4.26 98.10±2.32① 0.458 0.648 PIP（mm Hg） 33.05±4.35 26.54±3.49① 33.16±4.67 28.49±3.13② 2.631 0.010

2.2 兩組患者機通氣時間、咪達唑侖藥物應用量及住院時間比較

研究組機械通氣時間、咪達唑侖應用量及住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的機械通氣時間、咪達唑侖藥物應用量及住院時間比較（±s）

表2 兩組患者的機械通氣時間、咪達唑侖藥物應用量及住院時間比較（±s）

組別 n 機械通氣時間（d）住院時間（d）對照組 40 6.43±2.86 586.72±242.90 17.59±5.68研究組 40 5.17±2.41 507.69±185.42 14.28±4.25 t 2.131 2.722 4.101 P 0.036 0.008 ＜0.001咪達唑侖應用量（mg）

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

研究組VAP發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療期間的并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

機械通氣可提供AECOPD患者的吸氣輔助，放大潮氣量，輔助呼吸肌做功，降低呼吸肌做功，在迅速糾正血氣指標的同時，可獲得顯著的氣體交換效果，降低呼吸頻率，延長呼吸時間，正壓通氣模式下，機械通氣可增加患者氣道及肺泡內壓力，這對于改善AECOPD肺間質水腫，增加肺泡通氣量有主要幫助。動脈血氣分析是評估AECOPD患者機械通氣治療效果及預后的重要指標，多數學者[6-8]認為AECOPD患者短期內迅速糾正血氣指標是治療成敗的決定性因素。本研究發現，兩組患者治療后的RR、HR及PIP均顯著低于治療前，治療后的PaO2、SpO2均顯著高于治療前（P＜0.05）；研究組治療后的PIP顯著高于對照組治療后（P＜0.05）。提示無創機械通氣與有創機械通氣均可迅速糾正患者生命體征、血氣指標及氣道壓力，促進AEOCPD的良性轉歸。PIP與患者起氣道結構、呼吸機通氣模式、呼吸參數及通氣方式有關，氣管插管機械通氣經咽喉氣管插管連接呼吸機，與無創呼吸機鼻面罩正壓通氣比較，可減少人體咽喉結構對氣道的阻塞，因而PIP更低[9-10]。

本研究結果顯示，研究組機械通氣時間、咪達唑侖應用量及住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示無創機械通氣聯合咪達唑侖與有創機械通氣聯合咪達唑侖比較，可縮短機械通氣時間，降低鎮痛藥物應用量，縮短住院時間。AECOPD患者多伴有Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣過程中往往呼吸較弱，人機協同性差，氣管插管通氣后由于低氧血癥獲得迅速糾正，導致因缺氧引發的中樞神經作用下降，自主呼吸功能下降，引發呼吸肌廢用性萎縮，呼吸肌難以適應撤機；另外鎮靜劑咪達唑侖的應用可導致患者呼吸中樞適宜的神經驅動力下降，且呼吸中樞的驅動力與鎮靜藥物應用劑量呈現負相關性，氣管插管機械通氣咪達唑侖應用量更大，撤機更為困難，導致有創機械通氣時間延長。咪達唑侖是二氮類中相對水溶性最強的藥物，其具有鎮靜、催眠、抗焦慮及肌肉松弛等作用，給藥后起效快，半衰期短、無耐藥性、不良反應少，常以靜脈推注給藥或微量泵把控輸注給藥維持機械通氣患者良好的鎮靜效果。研究表明[11-12]，咪達唑侖與丙泊酚、右美托咪定均可達到理想的鎮靜深度，預防機械通氣過程中患者躁動、拔管的發生。咪達唑侖應用于鎮靜多以Ramsay評分3～4分為標準，該標準下機械通氣患者即保留了自主意識，又不會因為管道刺激、外界環境影響導致睡眠不佳。氣管插管機械通氣下咪達唑侖應用劑量增加與氣管插管刺激中樞交感、副交感神經興奮，疼痛增加有關。無創機械通氣在迅速糾正低氧及高碳酸血癥，呼吸衰竭，改善氧合狀況的同時，刺激更少，更有助于AECOPD患者自主呼吸功能恢復，撤機時間更短，并發癥發生率低，因而住院時間更短。

VAP是機械通氣常見的并發癥，文獻報道發生率約為10.0%～67.6%[13-14]，氣管插管機械通氣由于口鼻分泌物經插管周圍進入下呼吸道，呼吸機維護不當、胃食管反流、營養不良、免疫功能低下均可引發VAP[15]。本研究發現，研究組VAP發生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明無創機械通氣聯合咪達唑侖與氣管插管機械通氣聯合咪達唑侖比較可更好降低VAP的發生率。

總之，無創機械通氣聯合咪達唑侖與有創通氣聯合咪達唑侖鎮靜均可迅速糾正AECOPD患者的生化指標，但無創通氣聯合咪達唑侖擁有更低的機械通氣時間、住院時間及藥物應用量，可顯著減少VAP發生率，值得應用。