缺血性腦卒中后遲發(fā)型癲癇發(fā)作相關(guān)危險因素分析

肖遠流 曹 柱 黃宗齊 林 嫻 吳錫芬

廣東省廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廉江 524400

急性腦卒中后繼發(fā)癲癇是腦血管意外常見的并發(fā)癥之一，在發(fā)病2周后出現(xiàn)癲癇稱為遲發(fā)型[1-2]。遲發(fā)型癲癇發(fā)作后可能引起腦部缺氧、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，而遲發(fā)型癲癇發(fā)作后建議長期服藥治療，給患者及其家屬的身心健康帶來巨大影響。既往考慮抗癲癇藥物所致不良反應(yīng)，公認腦卒中后不建議預防使用抗癲癇藥物[3]，但隨著新抗癲癇藥物的研發(fā)，藥物不良反應(yīng)越來越少，對存在高危因素患者是否可以進行預防性用藥，預防用藥是否有效，如何進行預防用藥等臨床上常見問題，目前國內(nèi)外較少該類研究。本研究回顧分析廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2015年1～12月住院的遲發(fā)型癲癇發(fā)作患者臨床相關(guān)因素，探討引起其發(fā)作高危因素，為患者預后評估及是否可啟動預防癲癇藥物治療提供研究基礎(chǔ)。

表1 兩組臨床資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1～12月選取在本院神經(jīng)內(nèi)科急性缺血性腦卒中發(fā)病2周后至2年內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作患者32例作為研究組，另選擇急性缺血性腦卒中發(fā)病2周后至2年內(nèi)無癲癇發(fā)作患者435例作為對照組。

1.2 入組條件

研究組：（1）年齡＞18歲；（2）符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標準[4]，做頭顱CT或MRI檢查，排除腔隙性腦梗死；（3）所有受試者均在腦梗死后2周后至2年內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀，排除既往有癲癇病史患者；（4）排除短期內(nèi)并發(fā)急慢性感染、患有嚴重心肺基礎(chǔ)性疾病如心肌炎、風濕性心臟病、糖尿病、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病等患者；（5）癲癇發(fā)作類型按國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇發(fā)作分類標準劃分[4]。對照組：（1）年齡大于18歲；（2）符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標準[5]，做頭顱CT或MRI檢查，排除腔隙性腦梗死；（3）排除發(fā)病后2周后至2年內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作病例；（4）排除發(fā)病后2年內(nèi)已死亡病例。

1.3 方法及觀察指標

采用病例-對照研究。回顧性分析兩組患者的性別、年齡、卒中后發(fā)病時間、發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂），梗死部位（皮質(zhì)、皮質(zhì)下），梗死灶（單發(fā)、多發(fā)），合并其他疾病（糖尿病、高血壓病、冠心病、高脂血癥等），發(fā)病2周內(nèi)腦電圖，家族癲癇病史，NIHSS評分（＞15分，＜15分）等臨床資料。上述資料均從住院病歷及電話回訪方式進行收集。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部研究資料在SPSS17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，先對兩組病例資料比較，計量資料符合正態(tài)分布者用t 檢驗，非正態(tài)分布者用非參數(shù)Mann-W h i t n e y檢驗進行比較，計數(shù)資料用 χ2檢驗，所有臨床因素經(jīng)單因素比較，P＜0.05者作為危險因素，納入多Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

所有32例研究組病例電話回訪2年，其中半年內(nèi)發(fā)病20例，1年內(nèi)發(fā)病26例，2年內(nèi)發(fā)病32例。對所有臨床資料進行比較，發(fā)現(xiàn)研究組中的發(fā)病年齡、發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥、梗死部位（皮質(zhì)、皮質(zhì)下）、發(fā)病2周內(nèi)腦電圖、有癲癇家族病史，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組中的梗死灶（單發(fā)、多發(fā)），合并其他疾病（糖尿病、高血壓病、冠心病、高脂血癥等），NIHSS評分（大于15分，小于15分），與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

把以上有意義的因素（P＜0.05）引入多因素Logistic回歸模型，采用逐步回歸法，結(jié)果顯示發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂）獨立危險因素。見表2。

3 討論

由于研究對象定義不統(tǒng)一，腦卒中后遲發(fā)型癲癇的發(fā)生率多種雜志報道不一，國內(nèi)為3%～67%，而國外為2%～17%[6-7]，本研究發(fā)病率為4.06%。缺血性腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇發(fā)作間距時間不一[8]，據(jù)報道，多在一年內(nèi)發(fā)生，亦可以發(fā)生在卒中后數(shù)月甚至數(shù)年。從本研究成果來看，發(fā)病后半年內(nèi)發(fā)生癲癇為20例，占62.5%，1年內(nèi)發(fā)生癲癇為26例，占80%；所以說遲發(fā)性癲癇發(fā)病大部分發(fā)生于缺血性腦卒中后 1 年內(nèi)。

目前探討腦卒中后遲發(fā)型癲癇的相關(guān)危險因素在國內(nèi)外有些報道，但至今還沒有得出權(quán)威性的結(jié)論[9]。本研究結(jié)果顯示，與同期缺血性腦卒中后未出現(xiàn)癲癇發(fā)作患者相對比，32例缺血性腦卒后后出現(xiàn)遲發(fā)型癲癇患者的發(fā)病年齡、發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥、梗死部位（皮質(zhì)、皮質(zhì)下）、發(fā)病2周內(nèi)腦電圖、有癲癇家族病史，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。梗死灶（單發(fā)、多發(fā)）、合并其它疾病（糖尿病、高血壓病、冠心病、高脂血癥等）、NIHSS評分（＞15分，＜15分）無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂）獨立危險因素。其中急性缺血性腦卒中年輕的患者容易出現(xiàn)遲發(fā)型癲癇，究其原因可能是由于年齡較小，神經(jīng)系統(tǒng)敏感性高，對內(nèi)源性刺激敏感、強烈較小的刺激即可引起強烈反應(yīng)。在發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并引肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥、梗死部位為皮質(zhì)下、發(fā)病2周內(nèi)腦電圖異常[10-11]及家族中有癲癇病史的是遲發(fā)型癲癇發(fā)作風險較高的因素，而在發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并引肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥時為獨立危險因素。

缺血性腦卒中后遲發(fā)性癲癇目前發(fā)病機制尚十分明確，現(xiàn)較公認機制為[12-13]：腦卒中后期腦細胞壞死，軟化，被異常大量增生星形膠質(zhì)細胞替代，影響腦細胞正常代謝，形成癲癇病灶，致癇灶神經(jīng)元的膜電位產(chǎn)生動作電位之后出現(xiàn)陣發(fā)性去極化漂移，同時產(chǎn)生高幅高頻的腦電波，異常增生膠質(zhì)細胞不能及時清除鉀離子，也不能合成GABA，使神經(jīng)元興奮性增高，從而造成癲癇發(fā)生；可能是因為缺血性腦卒中后引起腦細胞缺血缺氧，破壞腦細胞神經(jīng)元軸突側(cè)支，對神經(jīng)元放電的抑制作用減弱從而引發(fā)癲癇發(fā)作[14]。本研究提示，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，更容易引起遲發(fā)性癲癇發(fā)作，考慮可能與出現(xiàn)并發(fā)癥后致神經(jīng)細胞膜穩(wěn)定性發(fā)生改變，加重缺血區(qū)域進一步損傷有關(guān)。所以在臨床上，更應(yīng)關(guān)注患者腦卒中后并發(fā)癥相關(guān)因素評估、各項生化指示的監(jiān)測，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，預防遲發(fā)性癲癇的發(fā)生。

目前缺乏腦卒中后是否需要預防使用抗癲癇藥物的證據(jù)[15]，隨著新的抗癲癇藥物研發(fā)，目前抗癲癇藥物引起不良反應(yīng)越來越少；而急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇主要集中在發(fā)病后1年內(nèi)；若缺血性腦卒中患者發(fā)病年齡較小，而發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，在目前尚缺乏相關(guān)指南的情況下，臨床醫(yī)師結(jié)合家屬及患者意愿，取得其知情同意，在未發(fā)生癲癇發(fā)作前預防使用副作用較少的新型抗癲癇藥藥1年，可能對預防患者癲癇發(fā)生有獲益。但目前仍未得到臨床證實，希望未來有更多臨床試驗進一步循證。