醫(yī)護康一體化延續(xù)管理預(yù)防老年臥床患者出院后壓力性損傷效果分析

莫汝梅

深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院甲子塘社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東深圳 518106

壓力性損傷是指損傷部位局限于皮膚和或皮下軟組織，常發(fā)生于骨隆突處或與醫(yī)療器械設(shè)備有關(guān)的損傷。隨著社會人口老年化進程的加快，每年老年人數(shù)逐漸增多，而老年人因其特殊的生理特點，多伴有骨質(zhì)疏松、易骨折，且老年人患病率逐年升高。多數(shù)老年患者在醫(yī)院治療穩(wěn)定病情后，需返回家中靜養(yǎng)和康復(fù)治療。近年來，臥床且生活無法自理的老年病例呈逐年升高趨勢，導(dǎo)致壓力性損傷在老年臥床人群中發(fā)生率急劇增加[1]，從而對患者的康復(fù)效果造成影響[2]。醫(yī)護康一體化是指醫(yī)生、護士、康復(fù)師及營養(yǎng)師以各自專業(yè)知識和能力為基礎(chǔ)，通過溝通、協(xié)調(diào)、分擔(dān)責(zé)任等為患者提供醫(yī)療、護理及康復(fù)服務(wù)的過程[3-4]。本研究探討老年臥床患者以醫(yī)護康一體化延續(xù)管理模式對其壓力性損傷發(fā)生的影響，提高患者及照顧者對壓力性損傷的認知、防范意識，降低壓力性損傷發(fā)生率和促進其生存質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年5月我院老年臥床患者60例作為研究對象，納入標(biāo)準：患者及居家照顧者自愿參與本研究；經(jīng)簡易精神狀況量表（MMSE）對患者的認知能力評分，其分值≥10分；年齡60歲以上；患者僅在室內(nèi)生活，全天或一個月以及上大部分時間臥床；壓力性損傷Waterlow評分超過14分，患者無壓力性損傷；患者或居家照顧者能與調(diào)查者進行言語或文字交流。排除標(biāo)準：有神經(jīng)病病史；腫瘤晚期患者；嚴重心肺功能不全者或體質(zhì)極其衰弱的臥床者；不愿配合拒絕合作。根據(jù)患者出院順序進行分組，2015年10月～2016年8月出院的老年臥床患者30例為對照組，2016年9月～2017年5月出院的老年臥床患者30例為觀察組。觀察組中男18例，女12例；年齡60～95歲，平均（81.7±4.4）歲；MMSE 評分（21.32±4.17）分；文化程度：初中及以下7例，高中及中專13例，大學(xué)及以上10例；疾病類型：腦梗死后遺癥11例，帕金森中晚期10例，慢性心衰7例，慢阻肺2例；對照組中男19例，女11例；年齡61～95歲，平均（82.5±4.7）歲；MMSE評分（20.62±4.45）分；文化程度：初中及以下9例，高中及中專10例，大學(xué)及以上11例；疾病類型：腦梗死后遺癥12例，帕金森中晚期11例，慢性心衰5例，慢阻肺2例。兩組患者性別、年齡、MMSE評分、文化程度及疾病類型等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者住院期間均給予病房常規(guī)護理，同時向患者及家屬宣教長期臥床可誘發(fā)并發(fā)癥及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊。對照組對患者進行常規(guī)出院宣教及出院后電話隨訪。觀察組采用醫(yī)護康一體化延續(xù)性管理干預(yù)模式。具體操作如下：（1）患者出院后1周內(nèi)，由醫(yī)護康小組人員上門對患者的居家環(huán)境、家庭支持情況進行評估，并了解患者及照顧者對壓力性損傷的認知水平，同時向患者及照顧者宣教壓力性損傷的相關(guān)知識，增強其對該疾病的認知，使其明白預(yù)防壓力性損傷的目、方法及注意事項，可自行判斷自身能力，進而自主改變長期臥床的意愿。根據(jù)小組對患者及照顧者的評估結(jié)果，以動機性訪談方式鼓勵患者自愿參與康復(fù)計劃[5]。（2）制定預(yù)防壓力性損傷的康復(fù)計劃：根據(jù)訪談及評估結(jié)果，制定家庭預(yù)防該疾病的康復(fù)計劃，指導(dǎo)居家照顧者對受壓點的膚色、溫度進行評估，并比較其與周圍的差異，定時協(xié)助患者翻身，防止壓迫局部組織，對于骨突受壓部分可以茶油、橄欖油等外搽，并在早、中、晚對其進行按摩10min；在患者大小便后清潔皮膚，以液體敷料保護嚴重腹瀉者肛周皮膚。壓力性損傷一旦發(fā)生，需立即對局部采取減壓，并清理窗口，同時使創(chuàng)面保持濕潤環(huán)境，藥物局部外敷并以新型敷料敷傷口[6]。每周護理人員至少1次追蹤隨訪，并根據(jù)照顧者對壓力性損傷知識和機能掌握情況，個性化指導(dǎo)并針對居家照顧過程中遇到的難點提出指導(dǎo)意見，同時定期組織照顧者進行經(jīng)驗交流。根據(jù)患者營養(yǎng)情況制定營養(yǎng)膳食方案，并發(fā)放入量的食物和水換算表，且教會居家照顧者使用，以表格形式記錄飲食日記[7]，指導(dǎo)照顧者協(xié)助患者進食，增加蛋白質(zhì)和熱量的攝取，以保障患者營養(yǎng)。對于無法進食者，可經(jīng)鼻飼或胃造瘺管飼以保障患者出入量的平衡。同時對照顧者強調(diào)四肢整體康復(fù)的意義[8]，并示范肢體擺放，并以牽拉、揉按、擠壓等手法對患者的四肢進行被動運動。根據(jù)患者恢復(fù)情況，適當(dāng)增加訓(xùn)練項目，如坐站、步行、平衡及上下樓梯等訓(xùn)練，使患者由被動運動逐漸轉(zhuǎn)為主動運動。（3）活動管理，定期由小組成員組織舉辦活動，各病患通過自我介紹、彼此交流經(jīng)驗；同時對患者進行健康宣教，并針對患者提出的問題給予解答。（4）遠程護理及家庭訪視，護理人員指導(dǎo)照顧者識別和預(yù)防壓力性損傷，以及對創(chuàng)口的護理工作，及時匯報壓力性損傷進展，并創(chuàng)建QQ群、微信群，以便照顧者上傳照片和及時尋求幫助，同時每周至少1次視頻或語音通話；另及時更新和上傳壓力性損傷的相關(guān)知識及護理視頻。以電話和上門隨訪方式，追蹤患者情況，干預(yù)時間為9個月。

表1 兩組出院患者干預(yù)后壓力性損傷發(fā)生率比較[n（%）]

表2 兩組不同時間點生活質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組不同時間點生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：#表示與同組出院時比較，P＜0.05；*表示與對照組相同時間點比較，P＜0.05

組別 時間 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域觀察組（n=30） 出院時 14.72±4.28 15.44±3.52 12.43±2.43 10.45±2.82出院后6個月 18.37±4.42*# 17.82±3.28*# 13.38±2.96 11.28±3.07出院后9個月 19.42±3.28*# 19.03±3.11*# 14.24±3.17 12.06±2.97 F 11.267 9.148 2.985 2.227 P＜0.001 ＜0.001 0.056 0.114對照組（n=30） 出院時 15.18±5.17 14.78±3.08 12.82±2.36 10.73±2.74出院后6個月 15.23±4.52 16.28±2.59# 14.07±3.12 11.52±3.45出院后9個月 12.48±3.96 13.56±2.35 13.58±3.25 12.18±3.22 F 3.546 7.692 1.401 1.593 P 0.033 0.001 0.252 0.209

1.3 評價工具

以WHO生存質(zhì)量簡化量表，通過生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域評估患者生存質(zhì)量，共29條目，采用5級評分法對應(yīng)1～5分，得分越高表明其生存質(zhì)量越好[9]。采用居家照顧者壓力性損傷相關(guān)知識水平問卷通過基礎(chǔ)概念、好發(fā)人群及部分、預(yù)防措施及創(chuàng)面處理等4個維度，共23條目評估居家照顧者對壓力性損傷知識的認知水平，每條目回答正確記1分，回答錯誤記0分，得分越高，說明掌握知識越好[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組出院后9個月內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率，出院時、出院后6個月和9個月生存質(zhì)量，以及居家照顧者壓力性損傷相關(guān)知識認知情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組出院患者干預(yù)后壓力性損傷發(fā)生率比較

老年臥床患者出院后9個月內(nèi)發(fā)生壓力性損傷情況見表1，觀察組發(fā)生率為9.99%較對照組（33.33%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

觀察組出院后6個月、9個月生存質(zhì)量量表中的生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域分值均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而社會關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域的分值與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組居家照顧者對壓力性損傷相關(guān)知識水平比較

觀察組居家照顧者對壓力性損傷相關(guān)知識水平的了解高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

壓力性損傷是一種以局部組織受壓，或表皮完整或開放性潰瘍，可能有疼痛等表現(xiàn)。壓力性損傷多發(fā)于長期臥床患者或體質(zhì)極其衰弱者。社會人口老年化，老年人群心血管疾病的發(fā)病率增多，且常伴有多種基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致老年患者發(fā)病時需長時間臥床修養(yǎng)或病情危重癥，致使每年病例不斷增加，壓力性損傷發(fā)生率居高不下[11]。國外學(xué)者調(diào)查顯示，壓力性損傷發(fā)生率為4.3%～22.5%[12-13]；而國內(nèi)相關(guān)資料顯示，壓力性損傷發(fā)生率高達16%～43%[14]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者壓力性損傷發(fā)生率為33.33%，與國內(nèi)報道基本相符。而觀察組壓力性損傷發(fā)生率為9.99%，低于國內(nèi)有關(guān)報道，可見對老年臥床患者實施醫(yī)護康一體化延續(xù)管理模式，能有效的降低壓力性損傷的發(fā)生率。主要是該管理模式下，可全方位指導(dǎo)患者及照顧者，使患者及照顧者主動參與預(yù)防壓力性損傷措施，通過宣教、視頻或語言指導(dǎo)、案例分享等形式，使患者對康復(fù)樹立信心，使康復(fù)訓(xùn)練由被動轉(zhuǎn)為主動。同時糾正照顧者預(yù)防老年患者壓力性損傷的不良行為，促使老年患者和照顧者激發(fā)潛能，以達到良好預(yù)防壓力性損傷的效果。

表3 兩組居家照顧者對壓力性損傷相關(guān)知識水平比較（±s，分）

表3 兩組居家照顧者對壓力性損傷相關(guān)知識水平比較（±s，分）

組別 基本概念 好發(fā)人群及部分 預(yù)防措施 創(chuàng)面處理觀察組（n=30） 2.96±0.87 4.06±1.05 4.92±1.08 2.92±1.15對照組（n=30） 2.43±0.96 3.32±1.13 3.74±1.22 2.25±1.25 t 2.241 2.628 3.967 2.161 P 0.029 0.011 ＜0.001 0.035

老年臥床患者因病情較重，臥床時間長且生活無法自理，導(dǎo)致其生活范圍局限于室內(nèi)，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)急躁、郁悶等情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域得分值較對照組高，而社會關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域與對照組無差異，與胡碧花等[15]研究結(jié)果相符。說明醫(yī)護康一體化延續(xù)管理模式，醫(yī)生、護士、康復(fù)師及營養(yǎng)師之間協(xié)同工作，彼此間可順暢溝通和緊密配合，使醫(yī)療護理質(zhì)量提高，醫(yī)護康工作之間“無縫”銜接，亦為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、專業(yè)化及精細化護理服務(wù)。醫(yī)生、護士、康復(fù)師及營養(yǎng)師根據(jù)患者的實際情況制定預(yù)防壓力性損傷的康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者及照顧者如何預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。通過建立交流平臺（QQ群和微信群），定時上傳有關(guān)壓力性損傷的知識和護理視頻，為醫(yī)務(wù)人員、患者及照顧者提供學(xué)習(xí)資源和傾訴心聲平臺，在其中獲取相關(guān)知識，改變其信念，從而激發(fā)其潛能，同時也最大程度調(diào)動照顧者參與到預(yù)防壓力性損傷的康復(fù)計劃中，并對糾正其不良行為起到支持和監(jiān)督作用。但患者出院后回家修養(yǎng)，所處環(huán)境相對固定，又患者生活能力降低，下床或外出活動均需他人協(xié)助，致使其外出較少，可交流人員相對固定，從而導(dǎo)致兩組社會關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域方面無差異。結(jié)果還顯示，觀察組對壓力性損傷相關(guān)知識的認知水平優(yōu)于對照組，可能是醫(yī)護康一體化延續(xù)管理過程中有針對壓力性損傷收集相關(guān)資料和視頻公布于交流平臺，促使平臺中的人員進行學(xué)習(xí)，加深對其認知水平。另外，小組人員定期舉辦活動，宣教健康知識、解答問題、分享案例及患者經(jīng)驗交流等，提高醫(yī)務(wù)人員、患者及照顧者對壓力性損傷的認知水平[16-17]。

綜上所述，醫(yī)護康一體化延續(xù)管理可有效的提高老年臥床患者居家照顧者對壓力性損傷的認知水平，降低壓力性損傷的發(fā)生率，同時提高老年臥床患者的生存質(zhì)量。