輕型腦梗死靜脈溶栓的臨床研究

蘇清梅 蘇全喜 陳石伙 黎永藝 黃淵炳 梁允強 陳東燃

廣東省云浮市人民醫院，廣東云浮 527300

腦卒中是我國居民首位致殘和死亡原因，且發病率逐年上升，其中急性腦梗死約占43%～79%[1-3]。目前我國有700多萬腦卒中患者，約2/3患者有不同程度喪失勞動力，甚至生活不能自理。目前臨床指南均推薦將靜脈應用重組織型纖溶酶原激活劑（又稱阿替普酶，rtPA）的溶栓治療作為 AIS患者最有效的治療措施， 沒有條件用 rtPA溶栓的可用尿激酶治療[4-6]。但輕型卒中是指神經功能輕度缺損的AIS，由于其發病率逐漸升高，目前對其是否行溶栓治療存在很大爭議。傳統觀點認為輕型卒中不必行溶栓治療。但臨床工作中發現相當多部分輕型卒中患者致殘率高，也有不少輕型卒中患者接受阿替普酶（rt- PA）或尿激酶溶栓后獲益?，F為了研究輕型腦梗死患者行靜脈溶栓治療的療效及安全性，同時對比分析rt-PA與尿激酶治療情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經內科自2016年1月～2017年12月收治的超早期輕型急性腦梗死患者130例。其中41 例患者接受靜脈溶栓治療組（尿激酶12例，rt-PA 29例），男29例；女12例；最大年齡84歲，最小 45歲，平均年齡（64.51±9.60）歲； 余89例因各種原因未接受靜脈溶栓患者為對照組，男63例，女26例，最大年齡92歲，最小40歲，平均年齡（69.13±11.65）歲。

1.2 入組標準

（1）年齡18歲以上；（2）頭顱CT/MRI證實的與新發癥狀、體征相一致的急性缺血性腦卒中，且腦神經損害體征持續時間超過1小時以上；（3）發病 3-5h內到達醫院；（4）NIHSS評分≤5分；（5）患者和（或）其家屬簽署溶栓知情同意書。

1.3 排除標準

（1）發病時間≥6h；（2）起病時間、地點現場不詳；（3）嚴重肝腎等臟器功能損害、凝血功能障礙、活動性出血等靜脈溶栓禁忌證；（4）NIHSS評分＞5分。

1.4 治療方法[7-8]

治療組分兩種溶栓方法，一種是用rt-PA（愛通 立）20mg/支（S20110051，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co， KG）或 50mg/支（S20110052，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co， KG）。用藥劑量0.9g/kg ，溶解為1mg/mL 濃度，10%于1min 內推注 ，90% 在1h 內滴完。另一種溶栓藥為尿激酶 （ H12020492，天津生物化學制藥有限公司） 10萬單位/支， 取 100～150 萬單位尿激酶，溶于100mL的生理鹽水中，持續靜脈滴注30min治療。

根據溶栓指南及我院溶栓流程，予溶栓后密切監測患者生命征、癥狀及NIHSS評分。若無相關頭痛、嘔吐、病情加重甚至昏迷等表現，則于溶栓后20 ～ 24h行頭顱CT檢查（溶栓時或溶栓后24小時內出血相關不良反應則即時復查頭顱CT等處理）。若無顱內出血則給予抗血小板聚集、強化他汀、改善循環治療。

對照組入院首日給予口服拜阿司匹林（J20080078，Bayer Schering pharma AG）100mg+氯吡格雷[J20130083，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]75～300mg抗血小板聚集治療，次日起予氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg雙抗治療2 ～ 3周，同時予立普妥40～60mg強化調脂穩定板塊治療。

1.5 觀察指標[9-10]

收集患者入院前MRS評分，就診時神經功能評分：NIHSS 評分；收集入院后或靜脈溶栓后24h、3d、7d NIHSS 和90d和180d的 mRS 評分及治療期間的不良事件，如腦梗死進展、治療后纖維蛋白原減少于0.7g/L、出血 、死亡等。

1.6 療效及安全性評判

療效評價：分別記錄治療組與對照組治療后24h、3d、7d 的 NIHSS 評分，90d、180dmRS 評分，并在兩組間進行比較，同時對比分析rt-PA與尿激酶治療情況。安全性評價：比較用藥后出血情況、纖維蛋白原減少情況，病情加重、臨床死亡等不良反應或不良事件。

1.7 統計學方法

采用 SPSS17.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以P50（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶栓組與對照組治療后不同時間段神經功能比較

治療后 24h、3d、7d、兩組患者 NIHSS 評分及90 d、180dmRS均提示治療組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1；而rt-PA 與尿激酶溶栓療效相當，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表 2。

2.2 治療組與對照組患者不良反應情況比較

治療組輕型出血3 例（1例為rt-PA，2例為尿激酶）1例胃出血，1例蛀牙出血，1例尿道出血，溶栓后纖維蛋白原低于0.7g/L的有7例（rt-PA 靜脈溶栓1例，尿激酶溶栓6例，需輸血漿治療，無死亡病例。對照組纖維蛋白原均大于0.7g/L，無出血、死亡，但出現腦梗死進展12例。見表3。治療組中尿激酶靜脈溶栓不良反應明顯高于rt-PA。見表4。

表1 溶栓組與對照組治療前后的NIHSS評分及mRS情況比較[P50（P25，P75）分]

表2 治療組中尿激酶與rt-PA患者治療前后的NIHSS評分及mRS情況比較[P50（P25，P75）分]

表3 治療組與對照組患者的不良反應比較[n（%）]

表4 使用rt-PA與尿激酶患者的不良反應比較[n（%）]

3 討論

輕型卒中一般是指神經功能輕度缺損，臨床癥狀、體征輕的急性缺血性腦梗死[11-12]。在靜脈溶栓時間窗內的AIS患者中，輕型缺血性腦卒中人群中進行的研究不多。單純感覺障礙或共濟失調等輕型卒中是靜脈溶栓治療的相對禁忌證，也有認為輕型卒中由于癥狀輕微，不必溶栓治療，且溶栓治療反而帶來出血等更大風險[13]。目前輕型卒中患者急性期主要給予抗栓、他汀、改善循環等治療，但這些治療手段并不能有效地防止輕型卒中短期內進展，并長期留下失語、不能行走等長期后遺癥。較多文獻將采用NIHSS 評分≤5分列為輕型卒中[14]。目前已有少部分文獻提示發病2h內到達醫院卻未接受溶栓治療的輕型卒中，約28.5%的患者出院時在不能行走。即使NIHSS評分更低的患者，也有約15%遺留中度神經功能障礙[15]。由于輕型卒中患者有發生早期神經功能惡化的可能，且未溶栓者致殘率高，所以研究這類患者溶栓治療的有效性和安全性很有必要。

本研究通過治療組患者24h、3d、7d 后NIHSS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組90d、180d mRS評分也均低于對照組，差異也有統計學意義（P＜0.05）；同時觀察治療組及對照組患者遠期mRS 評分＜2分的比例分別為100% 和69.6%，治療組高于對照組；mRS 為3分及以上的比例，治療組與對照組分別為 0和13.48%，治療組低于對照組。由此可見，時間窗內的輕型腦梗死患者接受靜脈溶栓，無論于短期還是在遠期神經功能恢復情況均較對照組好，致殘率明顯降低，這與李文山等學者的研究結果較為一致[16]。

研究中治療組與對照組均未出現死亡等嚴重不良事件。僅3例接受靜脈溶栓的輕癥腦梗死患者出現其他部位輕微出血（1例為rt-PA，2例為尿激酶），rt-PA溶栓病例為蛀牙出血，于溶栓過程出血，予局部棉球壓迫能止血，溶栓結束后能逐漸停止出血；尿激酶兩病例為消化道出血和泌尿道出血，可見胃管及尿管見引流少許鮮紅液體，予局部輸注冰鹽水、膀胱沖洗能止血，溶栓結束后逐漸好轉。纖維蛋白原下降＜0.7g/L有7例（rt-PA 靜脈溶栓1例，尿激酶溶栓6例），輸400mL左右血漿治療可改善，無繼發出血情況。

綜上所述，對于輕癥腦梗死患者，臨床采用尿激或rt-PA靜脈溶栓治療均取得較為滿意的臨床治療效果，但從不良反應發生情況分析，rt-PA的安全性更高。鑒于本研究納入的病例有限，其臨床研究結果的科學性及準確性仍需更大樣本隨機對照研究進一步證實。